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Con carácter general, la Orden EHA/2899/2011, de transparencia y protección del cliente de servicios bancarios, señala en su artículo 12, que «Las entidades de crédito que comercialicen servicios bancarios vinculados a la contratación de otro servicio, financiero o no, deberán informar al cliente, de manera expresa y comprensible, sobre la posibilidad o no de contratar cada servicio de manera independiente y en qué condiciones. En caso de que solo resulte posible la contratación del servicio bancario vinculado a la contratación de otros en las condiciones ofertadas, se informará al cliente, en la forma prevista en el artículo 11, de la parte del coste total que corresponde a cada uno de los servicios, en la medida en que este coste esté disponible para la entidad, y de los efectos que su no contratación individual o cancelación anticipada produciría sobre el coste total de los servicios bancarios». En el caso particular de los préstamos hipotecarios, no existe, en principio, limitación alguna a las condiciones y cláusulas que se pueden incluir en un contrato de préstamo. Por tanto, nada impide que una entidad, para conceder un préstamo, exija del prestatario el cumplimiento de uno o varios requisitos adicionales, como pueden ser, por ejemplo, domiciliar una nómina, contratar un plan de pensiones, un producto de inversión o un seguro de unas determinadas características, aportar uno o varios fiadores, o que sean varios los prestatarios responsables del pago de las cuotas del préstamo. Por otro lado, en las operaciones a tipo de interés variable, es frecuente que las entidades ofrezcan bonificar el diferencial que, adicionado al tipo de interés de referencia, determina el tipo de interés aplicable, a cambio de la contratación de determinados productos y/o servicios. Ahora bien, como se ha descrito en los apartados anteriores la entidad debe de haber facilitado la adecuada información, tanto en la FIPER como en la oferta vinculante, y dichas condiciones también deberán constar en el correspondiente contrato. 9.2 Contenido del contrato Los documentos contractuales y las escrituras públicas en las que se formalicen los préstamos hipotecarios contendrán, debidamente separadas de las restantes, cláusulas financieras cuyo contenido mínimo se ajustará a la información personalizada prevista en la FIPER que hemos visto en el capítulo 8.1.3. En esas cláusulas se establecerá, entre otras cosas, el tipo de interés aplicable, así como la obligación de notificar al cliente las variaciones experimentadas en ese tipo de interés. Las restantes cláusulas del contrato no podrán, en perjuicio del cliente, desvirtuar el contenido de esas cláusulas financieras.

¿Puedo pedir que sea eliminada alguna condición o cláusula del contrato?

No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas.

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5.7 Los riesgos de los tipos de interés variables: cobertura de la variación de tipos Uno de los principales riesgos que asume el cliente al contratar un préstamo hipotecario a interés variable es el derivado de una posible subida de los tipos de interés, dado que, si los tipos suben —algo nada descartable en operaciones de tanta duración—, puede encontrarse con dificultades para pagar las cuotas resultantes. Debe tenerse en cuenta que cuanto más frecuente sea la variación del tipo de interés mayor es el riesgo apuntado, y la reducción de ese riesgo, como la de cualquier otro riesgo, tiene costes. Con el fin de minimizar el riesgo del tipo de interés, se puede contratar una cobertura que amortigüe el impacto que tiene una subida del tipo de interés sobre las cuotas a pagar. De hecho, las entidades de crédito están obligadas, por la Ley 36/2003, de 11 de noviembre, a ofrecer al cliente al menos un instrumento, producto o sistema de cobertura del riesgo de incremento del tipo de interés. Su contratación en un momento determinado y para un período de tiempo establecido tiene un resultado neto diferente, dependiendo del producto escogido: a) Bien un cambio temporal en el pago de los intereses del préstamo, pasando de pagar un tipo variable a pagar un tipo fijo durante ese período (un intercambio de intereses, también llamado un swap de intereses), o b) el establecimiento de un límite superior (lo que en términos técnicos se conoce como un cap), o bien uno superior y otro inferior a la variación en los tipos de interés (su denominación técnica es collar). En el anejo I de esta guía se incluye una descripción más detallada de esos productos de cobertura. Es importante tener en cuenta que estas coberturas se ofrecen por períodos cortos, no alcanzando, generalmente, la duración normal de un préstamo hipotecario, aunque, si se contrata, la entidad, una vez finalizado el período de esta cobertura, probablemente ofrezca —no es obligatorio hacerlo— la posibilidad de contratar otra adaptada al nivel en que se encuentren los tipos de interés en ese momento. La contratación de este tipo de productos de reducción de los riesgos de variación de tipos de interés (swaps o derivados) es una opción que el cliente ha de valorar analizando con profundidad las implicaciones económicas y legales de su contratación y los costes que puede conllevar su posible cancelación anticipada, que pueden llegar a ser muy importantes. En todo caso, si finalmente se contrata un instrumento de cobertura del riesgo de tipo de interés, desde la entrada en vigor de la Ley 1/2013, el notario recabará del prestatario una expresión manuscrita de haber sido advertido del riesgo derivado del contrato. Existen algunas modalidades de préstamos que tratan de reducir los riesgos de tipo de interés que asumen los clientes, pero no deben confundirse con los instrumentos de cobertura de tipos. Así: – La contratación de una modalidad mixta de préstamo a tipo de interés fijo y a tipo de interés variable. Por ejemplo, el 50 % del préstamo a tipo fijo y el otro 50 % a tipo variable. El impacto de una subida de tipos le afectaría solo a la parte del préstamo contratada a tipo variable. – La contratación de una modalidad de préstamo a tipo de interés variable con un largo período inicial a tipo de interés fijo. Por ejemplo, un préstamo a treinta años, en el cual los diez primeros años son a tipo fijo. O también los préstamos a tipo variable con revisiones a plazos de tres o cinco años. Sin embargo, en nuestro país, estos productos no son habituales. Algunas entidades también pueden ofrecer préstamos a tipo variable con cuota fija, especialmente cuando el plazo de amortización no es excesivamente largo. En este caso, las oscilaciones del tipo de interés, subiendo o bajando, lo que harían es alargar o acortar el plazo de amortización, manteniéndose la cuota fija.

¿Se puede reducir el riesgo de un préstamo con un tipo de interés variable?

Sí, se puede contratar una cobertura que amortigüe el impacto de la subida del tipo de interés. Las entidades de crédito están obligadas a ofrecer al menos una de estas coberturas, aunque son temporales y no suelen alcanzar toda la duración del préstamo. Pueden ser un intercambio de intereses (de variable a fijo) o un límite superior, por ejemplo.

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La amortización es el pago o conjunto de pagos que se realiza para reembolsar a la entidad de crédito el capital prestado. Existen diferentes sistemas de amortización o formas de devolución del préstamo que determinan cómo se estructurará la cuota de amortización hipotecaria a pagar por el prestatario, habitualmente con una periodicidad mensual. La cuota de amortización (conocida habitualmente como «mensualidad» cuando su pago tiene esa periodicidad) se compone de dos elementos: – Una parte destinada a la reintegración o devolución del capital prestado (amortización). – Otra parte destinada al pago de intereses devengados. La proporción de la cuota que se destine a amortización de capital y al pago de intereses variará dependiendo del sistema de amortización escogido. Habrá que tener en cuenta que, dado que el pago de intereses se calcula sobre el capital pendiente de amortizar en cada momento, cuanto más se retrase la devolución del capital —ya sea por el plazo del préstamo o por la forma en la que se estructure la amortización— mayor será el pago acumulado de intereses, y además estos se concentrarán en los primeros años de vida de la operación, durante los cuales será menos significativa la amortización de capital incorporada a las cuotas. 6.2 Sistemas de amortización Existen diversos sistemas de amortización de préstamos, pero el más utilizado en España es el de «cuota constante» o «sistema francés», que es el que describimos a continuación. En este sistema de amortización, la cuota a pagar, con la periodicidad pactada (mensual, trimestral, etc.), permanece constante durante toda la vida del préstamo, siempre que se trate de préstamos a tipo de interés fijo. Si el préstamo es a tipo de interés variable (la mayor parte de los que hay en España), la cuota permanecerá constante para cada período de tipo de interés, pero variará en la fecha en que corresponda la revisión del índice de referencia, volviendo a mantenerse constante en el nuevo valor hasta la siguiente revisión. Este sistema de amortización persigue mantener la cuota lo más estable posible, pagando más intereses al principio, y aumentando la suma destinada a amortizar el capital conforme van transcurriendo los pagos de las cuotas. En el gráfico 4 puede verse lo anterior, para lo que se ha tomado un ejemplo de un préstamo de 200.000 euros a treinta años a un tipo de interés del 2,5 % con cuotas mensuales y bajo el supuesto de que no varía el tipo de interés. En dicho grafico puede verse como la parte destinada a pagar intereses va disminuyendo (porque va menguando la deuda) y aumentando la parte destinada a amortizar el capital del préstamo. Hay otros sistemas de amortización, tales como el de cuota creciente, aquellos otros en los que solo se pagan intereses, abonándose al final la totalidad del capital prestado (o principal), etc., pero son poco utilizados en España. Si la entidad ofrece un sistema de amortización diferente deberá informar de sus características. El cliente debe valorar adecuadamente si el sistema de amortización que le ofrecen responde a sus intereses: unos menores pagos al principio pueden convertirse en pagos elevados en el futuro.

¿Qué sistema de amortización es más común es España?

El más común es el de "cuota constante" o "sistema francés", que consiste en pagar una cuota constante en el caso de préstamos de interés fijo. Si el tipo de interés es variable, la cuota será constante para cada periodo de tipo de interés, cambiando cuando se revise el índice de referencia.

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Estos préstamos, como se ha dicho, tienen para la entidad que los concede una garantía adicional a la personal de cualquier otro préstamo: la propia vivienda, que se hipoteca a favor de la entidad bancaria (de ahí su nombre de «préstamos hipotecarios»). En caso de que el cliente incumpla sus compromisos de pago, la entidad puede pedir su ejecución —subasta— para recuperar la suma prestada pendiente de devolución, los intereses no pagados y los intereses de demora y gastos del impago, perdiendo el cliente la propiedad de su vivienda. No obstante, con ello la deuda no siempre queda saldada. 1.3 Finalidad y tipologías La finalidad principal del préstamo hipotecario suele ser la adquisición de una vivienda (un inmueble), aunque también puede dirigirse a financiar su construcción, ampliación o rehabilitación. El inmueble puede estar destinado a vivienda habitual —como sucede en la mayoría de los casos— o a segunda residencia, o bien puede tener uso comercial —oficinas, locales—. La financiación también puede tener como finalidad la adquisición de terrenos, promociones inmobiliarias, etc. En ocasiones, los préstamos hipotecarios se conceden con otras finalidades, como aumentar la disponibilidad de dinero del solicitante con el fin de adquirir bienes de consumo, o bien para reestructurar en un único préstamo las deudas vigentes de otros préstamos anteriores. Para ello, el propietario de una vivienda la ofrece en garantía a una entidad para acceder de ese modo a un préstamo, normalmente en mejores condiciones de precio (interés) que las existentes para otros tipos de financiación que no exijan una garantía de este tipo, o bien para reestructurar su deuda global facilitando su liquidación a largo plazo, con lo que las situaciones de dificultad económica transitoria pueden mejorar a corto plazo. En ambos casos, si bien la operación puede parecer atractiva a primera vista, hay que tener en cuenta otros factores para una adecuada valoración de la operación a contratar: i) que se está garantizando la devolución del préstamo con un inmueble que podría perderse en caso de impago; ii) los mayores gastos de formalización de un préstamo hipotecario respecto a los de uno personal, y iii) los mayores plazos de los préstamos hipotecarios, que en el caso de ser usados para la financiación de bienes de consumo podrían superar la vida útil del bien adquirido.

¿Para qué sirven los préstamos hipotecarios?

Fundamentalmente sirven para adquirir inmuebles, ya sean viviendas o no, así como para su rehabilitación. En otros casos pueden servir para aumentar el dinero del que disponemos para adquirir bienes de consumo o para reestructurar varias deudas vigentes en un solo préstamo.

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El Reglamento Notarial consagra el derecho de los particulares a la libre elección de notario, que en el caso concreto de un préstamo hipotecario podrá ejercer quien «deba satisfacer los derechos arancelarios notariales». El reconocimiento de este derecho pretende facilitar al particular que elija al notario que prefiera, ya que el asesoramiento que reciba sobre las consecuencias del negocio que va a concluir le ayudará e impedirá situaciones de abuso o de imposición de cláusulas inapropiadas o simplemente ilegales. Además de la elección del notario, el cliente, como ya hemos apuntado antes, tiene derecho a examinar el borrador de escritura del préstamo hipotecario en el despacho del notario al menos durante los tres días hábiles anteriores a su otorgamiento; no obstante, también puede renunciar expresamente, ante el notario autorizante, al señalado plazo, siempre que el acto de otorgamiento de la escritura pública tenga lugar en la propia notaría. Por su parte, el notario otorgante tiene una serie de obligaciones respecto de las operaciones de préstamo hipotecario en las que interviene: aparte de diversas comprobaciones y verificaciones de carácter legal, debe informar a la parte prestataria de un gran número de aspectos de la operación que se formaliza, mencionados en el anejo VIII de esta guía, así como recabar del prestatario que incluya, junto a su firma, una expresión manuscrita en la que el cliente manifieste —anejo IX— haber sido informado de los riesgos derivados del contrato, cuando este incorpore cláusulas suelo y techo; lleve asociada la contratación de instrumentos de cobertura del riesgo de tipo de interés, o se conceda en una o varias divisas.

¿Cuáles son las obligaciones de un notario en la formalización de un contrato de hipoteca?

A la hora de formalizar un contrato de préstamo hipotecario, los notarios no solo tienen que hacer comprobaciones y verificaciones de carácter legal, sino que además deben asegurarse de que el cliente manifieste por escrito haber sido informado de los riesgos relacionados con un contrato cuando este incorpore cláusulas suelo y techo; lleve asociada la contratación de instrumentos de cobertura del riesgo de tipo de interés, o se conceda en una o varias divisas.

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7 Las comisiones y otros gastos Las comisiones bancarias son las cantidades, distintas de los intereses, que las entidades de crédito cobran por la prestación de sus servicios (por ejemplo, estudiar su solicitud y abrir el préstamo, modificar el contenido de los contratos, cancelar anticipadamente la operación, etc.). Las entidades pueden también repercutir al prestatario los gastos justificados que tengan que pagar a terceros para poder prestar dichos servicios. En cuanto al importe de las comisiones, la Orden EHA/2899/2011, de 28 de octubre, de transparencia y protección al cliente de los servicios bancarios, establece en su artículo 3 que las comisiones percibidas por servicios prestados por las entidades de crédito serán las que se fijen libremente entre dichas entidades y sus clientes, si bien solo podrán percibirse comisiones (o repercutirse gastos) por servicios solicitados en firme o aceptados expresamente por un cliente y siempre que respondan a servicios efectivamente prestados o a gastos habidos. Las entidades deberán informar previamente a los clientes del importe de las comisiones por los servicios que vayan a prestarles, así como del de los gastos que vayan a repercutirles. A continuación se detallan algunas de las comisiones y gastos más habituales que podría cobrar la entidad al contratar un préstamo hipotecario. Otras comisiones o compensaciones que pudieran cobrar las entidades por los servicios que prestasen a lo largo de la vida del préstamo corresponden, por ejemplo, al impago de cuotas o a modificaciones contractuales que se pudieran llevar a cabo a solicitud del cliente, en la cancelación anticipada del préstamo o en las amortizaciones parciales anticipadas (se describen en apartados diferentes de esta guía). 7.1 Comisión de apertura Se cobra de una sola vez y normalmente, pero no siempre, incluye cualquier gasto o coste de estudio o concesión del préstamo. También incluye las gestiones y trámites que se deben realizar correspondientes a la formalización de la operación y puesta a disposición del cliente de los fondos prestados. Esta comisión suele ser un porcentaje sobre la cantidad que se presta y generalmente se paga cuando se firma la operación. Si no incluyen los gastos de estudio de la operación, la entidad deberá detallar estos gastos separadamente. 7.2 Comisión por cambio de moneda En caso de préstamos en divisas, como la entidad pondrá a disposición del cliente el importe del préstamo en euros, la entidad le podrá cobrar una comisión por el cambio a euros del importe del préstamo contratado en otra moneda. 7.3 Comisión por emisión de cheque bancario La entidad prestamista puede cobrar comisiones cuando el cliente solicite que esta emita un cheque bancario no a su nombre, sino a nombre de un tercero, como sería el caso, por ejemplo, de que se solicite un cheque a nombre de los vendedores del inmueble, por el importe del préstamo hipotecario concedido para financiar dicha adquisición. En otras palabras, cuando el prestatario solicita que el capital del préstamo, en el momento de la concesión, se ponga a nombre de un tercero. 7.4 Comisión por subrogación por cambio de deudor Las entidades pueden establecer comisiones, para aplicar en los casos de una adquisición de un inmueble ya hipotecado, cuando el comprador de la vivienda decida quedarse (y la entidad lo acepte) con el préstamo hipotecario que tenía la vivienda que compra. Es decir, que el comprador se subroga (pasa a ser el nuevo deudor) en el préstamo que tenía concedido el vendedor de la vivienda. El caso más frecuente de subrogación de deudor es con motivo de la compraventa de viviendas nuevas, en que los compradores se subrogan en la parte del préstamo concedido al promotor para su construcción y que corresponde a la vivienda adquirida.

¿Las comisiones que me pueden cobrar están reguladas por alguna ley?

En cierto modo, sí, según la Orden EHA/2899/2011, las entidades de crédito pueden fijar libremente las comisiones, pero deben informar previamente al cliente y solo podrán cobrar comisiones por servicios solicitados en firme que hayan sido prestados o que respondan a gastos habidos.

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La inversión en Fondos Cotizados presenta indudables ventajas en comparación con los fondos de inversión convencionales y éstas son: Sencillez operativa: Permite a los inversores particulares adquirir una cesta de valores que replica un mercado a través de la sencilla adquisición de una participación cotizada asimilable a una acción. Sin esta posibilidad, el inversor se vería obligado, para aplicar esta gestión pasiva, a comprar el conjunto de valores pertenecientes al índice con las dificultades y los costes que ello le supondría (o bien, comprar participaciones de un fondo indexado que cumpla este objetivo pero sin gozar de la flexibilidad operativa de los ETFs, al no cotizar en el mercado de valores). Máxima Rentabilidad: Permite a los inversores obtener rentabilidades equivalentes a las de un mercado sin dedicar el tiempo y el esfuerzo necesario para realizar una gestión activa que implica la continua compra y venta de valores. Diversificación: La adquisición de fondos cotizados implica directamente la compra de una cartera de valores altamente diversificada (con una adecuada combinación rendimiento-riesgo) y, por tanto, no resulta necesario comprar el conjunto de valores que forman parte del índice de referencia. Mínimo riesgo: como consecuencia de la diversificación se logra minimizar el riesgo, al menos en una gestión pasiva por parte del inversor. Costes reducidos: La adquisición de fondos cotizados se realiza al mismo coste que la compra o venta de acciones, no aplicándoseles las comisiones de suscripción y de reembolso habituales en los fondos de inversión no cotizados. Por tanto, por lo general, tienen menores costes que los fondos de inversión no cotizados. Adicionalmente, téngase en cuenta que reproducir un índice bursátil por parte de un inversor particular le llevaría consigo comprar el conjunto de valores de índice y soportar elevadas comisiones. Por ejemplo, para replicar el índice IBEX35 el inversor debería comprar los 35 valores que lo componen en las mismas ponderaciones, mientras que la compra de un ETF implica una operación de compra pero que se invierte en una cesta de valores. Liquidez: La adquisición y venta de fondos cotizados tiene una liquidez inmediata, es decir, pueden ser adquiridos o vendidos en cualquier momento durante la fase del mercado abierto del mercado continuo. Esto no es posible en los fondos de inversión no cotizados (incluidos los fondos de inversión índice, referenciados o de gestión activa). Esta circunstancia se debe también gracias a la actuación de los especialitas que son los encargados de fomentar la liquidez de los ETFs. Valoración en tiempo real: El fondo cotizado tiene un precio o cotización en todo momento a lo largo de la sesión bursátil, al contrario que en el resto de los fondos de inversión cuyas participaciones son suscritas o reembolsadas al valor liquidativo diario que se obtiene al final de las sesión bursátil. Transparencia: En todo momento, durante la sesión bursátil, se conoce la composición de la cartera de valores del ETF, así como el precio de cotización (o valor liquidativo del mismo) al cual se puede comprar o vender en cada momento de la sesión, aspecto que no ocurre en los fondos de inversión convencionales. Además, la obligación de la gestora de difundir un valor liquidativo indicativo, interpretado como un valor teórico de las participaciones del fondo, permite a los inversores comparar ambos precios de tal forma que se garantice la transparencia y eficiencia del producto financiero. Si bien, se pueden producir diferencias entre el precio de cotización y el valor liquidativo indicativo por las siguientes causas: — Como finalmente los especialistas son los que proporcionan los precios de compra o de venta en el mercado continuo pueden existir diferencias entre ambos pero, en todo caso, su actuación debe conducir a que estas horquillas o diferencias entre precios sean mínimas. — Se pueden producir desajustes también en los ETFs sobre índices de acciones, debido al reparto de dividendos por parte de las empresas que forman parte del índice; si bien, este desajuste se corregirá una vez el ETF reparta los dividendos a los inversores. Expectativas de crecimiento: El futuro de este nuevo producto financiero se augura espectacular dado el amplio número de índices objeto de réplica. Ello, además, va a provocar la creación de nuevos índices bursátiles de todas las modalidades posibles que puedan ser replicados, bien de renta variable —representativos de los diferentes mercados mundiales, sectoriales, según capitalización de las compañías—, de renta fija, sobre materias primas, etc.; permitiendo acceder a los inversores a mercados ajenos y desconocidos sin la necesidad de seleccionar una cartera de valores especifica. Gestión pasiva: permite a los inversores que consideran que los mercados son eficientes (según esta posición resulta prácticamente imposible de batir al mercado en el largo plazo) adoptar una postura pasiva en la inversión y obtener la rentabilidad del mercado, representado por el índice bursátil. Inversión global: permite a los inversores invertir en cualquier mercado del mundo sin tener conocimientos sobre las empresas que cotizan en estos mercados y con la dificultad que entraña su elección individual. Con ETFs simplemente es suficiente con adquirir un Fondo Cotizado que replique ese mercado. Gestión activa: La inversión en fondos cotizados permite, además, la realización de operaciones de «trading» o de especulación a corto plazo, a medio y a largo plazo como si se tratara de acciones. Incluso operar de esta forma activa, permite la aplicación de las herramientas fundamentales del análisis en los mercados financieros tales como el análisis fundamental, el análisis gráfico y técnico, el análisis del riesgo y el análisis de ratios o multiplicadores bursátiles. Incluso permite la formación de carteras de ETFs, sobreponderando o infraponderando los diferentes mercados o sectores en función de su sobrevaloración o infravaloración. Permite, por tanto, una asignación de activos o «asset allocation» disponiendo de una cartera de ETFs, en la cual se invierte en diversos países o sectores, con mayor o menor riesgo. Dividendos: a diferencia de la mayoría de los fondos de inversión de carácter financiero tradicionales, en los que los rendimientos de los títulos que forman parte de la cartera se reinvierten, los ETFs de renta variable pueden repartir dividendos, atendiendo al criterio del gestor del ETF. Estrategias sofisticadas: Adicionalmente a la adopción de una estrategia activa o pasiva en la inversión, estos fondos permitirán una amplia gama de estrategias de especulación e incluso de cobertura con el lanzamiento de instrumentos financieros derivados (opciones y futuros) sobre ETFs.

¿Cómo será la evolución futura de los ETFs?

Se espera que los ETFs crezcan ya que hay muchos índices bursátiles que pueden replicarse y probablemente se creen nuevos índices de todas las modalidades posibles en el futuro.

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1.¿Qué son las Instituciones de Inversión Colectiva? Las Instituciones de Inversión Colectiva (IIC) son aquellas que captan públicamente fondos, bienes o derechos para invertirlos y gestionarlos de forma conjunta en activos financieros o no financieros. En función del destino de la inversión las Instituciones de Inversión Colectiva se pueden agrupar en dos categorías generales o modalidades principales que, a su vez, incluyen modalidades más específicas: 1. Las Instituciones de Inversión Colectiva de carácter financiero. 2. Las Instituciones de inversión colectiva de carácter no financiero. Éstas modalidades, además, se concretan en dos categorías específicas: Los Fondos de Inversión (tratados en el apartado siguiente). Las Sociedades de Inversión: que son sociedades por acciones, con forma jurídica de sociedad anónima, constituidas por inversores privados cuyo objeto social es la inversión en activos financieros (acciones, obligaciones, etc.) o en activos no financieros (inmuebles u otros bienes). Estas sociedades tributan al 1 por ciento en el Impuesto sobre Sociedades. Las sociedades de Inversión pueden adoptar las siguientes modalidades: CUADRO 1: LAS SOCIEDADES DE INVERSIÓN Sociedades de Inversión de Capital Variable (SICAV) Son sociedades cuyo objeto es la adquisición, tenencia, disfrute, administración en general y enajenación de valores mobiliarios y otros activos financieros. Las SICAV podrán o no solicitar la admisión de sus acciones a negociación en bolsa. El capital social mínimo desembolsado en estas sociedades debe ascender a 2,4 millones de euros y no podrá superar 10 veces el capital inicial. El numero mínimo de accionistas será de de 100. Sociedades de Inversión Inmobiliarias (SII) Son sociedades cuyo objeto social es la adquisición de inmuebles de naturaleza urbana para su arrendamiento, no pudiendo explotar el negocio o servicios anexos a los inmuebles ni realizar actividades de promoción inmobiliaria por lo que no pueden adquirir terrenos, aunque sí pueden rehabilitar los inmuebles para su alquiler. Las sociedades de inversión inmobiliaria son sociedades anónimas de capital fijo con un capital social mínimo totalmente desembolsado desde su constitución de 9 millones de euros. A 31 de diciembre de 2007 constan registradas en la CNMV 6.296 Instituciones de Inversión Colectiva de carácter financiero, de las cuales 2.954 son fondos de inversión, 3.290 son Sociedades de Inversión, 21 son IIC de Inversión Libre y 31 son IIC de IIC de Inversión Libre. Además, existen 18 Instituciones de Inversión Colectiva de carácter no financiero, de las cuales 9 son Fondos de Inversión Inmobiliaria y 9 son Sociedades de Inversión Inmobiliaria. Los fondos de inversión cuentan con más de 8,3 millones de partícipes. Adicionalmente, existen 440 IIC extranjeras comercializadas en España de las cuales 225 son fondos de inversión y 215 son sociedades de inversión.

¿Qué tipos de sociedades de inversión hay?

Las sociedades de inversión pueden ser Sociedades de Inersión de Capital Variable (SICAV) y Sociedades de Inversión Inmobiliarias (SII).

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Los fondos cotizados se negocian en dos mercados oficiales y organizados: En el Mercado primario: es el mercado donde participan los inversores institucionales con el fin de suscribir y reembolsar las participaciones de los fondos atendiendo a las exigencias de la sociedad gestora. En el Mercado secundario: mercado al que acuden los inversores, gestores e inversores institucionales para comprar o vender las participaciones de los ETFs. El mercado secundario se corresponde con el Mercado Continuo Español, que es un mercado informatizado o sistema de contratación de ámbito nacional denominado SIBE (Sistema de Interconexión Bursátil Español), que comunica a las cuatro bolsas españolas, asegurando un único precio por activo y que permite realizar operaciones de compra y de venta en un amplio período de tiempo, haciendo posible que los intermediarios financieros puedan ejecutar las ordenes de sus clientes desde cualquier lugar. El S.I.B.E., como sistema de difusión de información en tiempo real de lo que sucede en el mercado, ofrece los siguientes contenidos: Negociaciones: informa del precio, del volumen y de los miembros participantes en la negociación. Libro de Ordenes: informa de las posiciones de compra y/o venta. Información de índices: informa de todos los índices IBEX®. Hay cinco mercados específicos o segmentos diferenciados en el mercado continuo por su diversa especialización: El mercado de Contratación General. El mercado de «fixing». El Mercado de Valores Latinoamericanos en Euros (LATIBEX). El Mercado Alternativo Bursátil (MAB). El Mercado de Fondos Cotizados (ETFs). El mercado de «warrants» y certificados. El mercado de bloques y el mercado de operaciones especiales.

¿Cómo puedo vender mis fondos en el mercado continuo español?

No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas.

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Antes de invertir en Renta Fija...a. ¿De qué información dispongo para la toma de decisiones? Las Leyes que rigen las transacciones en los mercados de valores se basan en un principio muy claro y sencillo: todos los inversores, tanto cualificados como minoristas, deberán tener acceso a una información suficiente y equilibrada sobre las propuestas de inversión, antes de la toma de decisiones. Para lograr esto, la CNMV exige a las sociedades emisoras que pongan a disposición del público, a lo largo del tiempo, toda la información pertinente sobre la compañía y la emisión. A– Información para la contratación del producto – Folletos informativos. El folleto puede presentarse como un único documento o estar integrado por varios documentos separados. El documento único contiene el resumen y la información relativa al emisor y a los valores que se ofrecen al público. Si se compone de distintos documentos, la información se reparte entre el documento de registro (datos sobre el emisor) y la nota de valores (explicaciones sobre los valores ofertados). Su finalidad es recoger una información completa sobre la situación del emisor y los valores que se ofrecen, con objeto de que los potenciales inversores puedan formarse un juicio fundado sobre la inversión que se les propone. Incluye, entre otra información, cuentas auditadas de la compañía, características de los valores objeto de la oferta, descripción de las actividades de la sociedad, resultados obtenidos y perspectivas de negocio. Igualmente, se recogen los principales riegos referentes a la oferta y al emisor. Identifica las compañías autorizadas en su caso para la colocación y el aseguramiento, así como el régimen fiscal aplicable. Las sociedades emisoras y los intermediarios financieros que intervengan en la colocación de los valores deben poner obligatoriamente el folleto a disposición del público en todos los puntos de venta. – Resumen. Es un documento en el que figuran de forma sencilla y abreviada los principales datos y riesgos referentes a la oferta y al emisor. Al igual que en el caso anterior, es obligatorio que el emisor y los intermediarios financieros que intervengan en la colocación lo pongan a disposición del público en todos los puntos de venta. Es muy importante que el inversor lea atentamente este documento antes de contratar un producto. B– Información para el seguimiento de la inversión: • Cuentas anuales auditadas, de acuerdo con lo establecido en la Ley de Sociedades Anónimas. El inversor deberá prestar una especial atención a las posibles salvedades incluidas por los auditores. • Información periódica trimestral y semestral sobre la evolución de la sociedad. La información semestral contiene balance de situación y resultados a nivel individual y consolidados, así como la evolución de los negocios (cifra de ingresos y costes, análisis de las principales operaciones que han dado lugar a resultados extraordinarios, inversiones y desinversiones relevantes…). Los emisores publican esta misma información trimestralmente, pero con menor grado de detalle. • Hechos relevantes. Las compañías están obligadas a informar inmediatamente de todo hecho o decisión que pueda influir de modo sensible en la cotización de sus valores. La información referida puede consultarse en la CNMV (www. cnmv.es), y en la página web de la sociedad emisora, si tiene valores admitidos a cotización.

¿Qué información puedo tener para seguir el desarrollo de una inversión?

Puedes consultar las cuentas anuales auditadas, la información periódica trimestral y semestral sobre la evoluación de la sociedad y la información sobre hechos relevantes de la compañía, ya que es su obligación informar de lo que pueda influir en la cotización de los valores.

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a. La rentabilidad En su forma más simple es el cociente entre los rendimientos netos de la inversión y la cantidad de dinero invertida, expresada en porcentaje. Sin embargo, el cálculo de la rentabilidad en la práctica es algo más complejo. En primer lugar, es necesario considerar los rendimientos netos, es decir, los ingresos percibidos menos los gastos en que se incurre. Por el lado de los gastos, habrá que tener en cuenta tanto los derivados de la operativa (comisiones por la tramitación de órdenes de compra, venta, suscripción o reembolso, los llamados “corretajes”), como los que posteriormente percibirá la entidad financiera por el mantenimiento de esta inversión (gastos de administración y depósito/custodia). Por otra parte, hay que considerar el efecto de la fiscalidad sobre la rentabilidad, pues lo relevante para el inversor es el rendimiento neto después de impuestos. Hay que tener en cuenta que la fiscalidad de un mismo producto puede ser diferente según sean las Elementos a considerar circunstancias personales de cada inversor, y el impacto fiscal también puede cambiar a lo largo del tiempo por dos causas: modificaciones legislativas que impliquen cambios en el régimen fiscal aplicable al producto o modificaciones de la propia renta o patrimonio, que supongan un efecto distinto de esta tributación en su impuesto personal. Otro aspecto a considerar es el período durante el que se espera mantener la inversión. En general, los productos de renta fija generan ingresos (y a veces gastos) a lo largo del tiempo de tenencia. Para poder compararlos entre sí, hay que saber cuánto valdrían en el momento actual todos esos flujos, es decir, es necesario actualizar su valor. La noción de que el dinero tiene un valor temporal es uno de los conceptos básicos de las finanzas. Como es generalmente conocido, un mismo capital en el momento presente tiene mayor valor que en el futuro. Los motivos son: • La inflación reduce el poder adquisitivo del capital en el tiempo. • Existe el riesgo, aunque en algunos casos pueda ser remoto, de que se incumpla la promesa de devolución del capital. • Se renuncia a poder utilizarlo en otra inversión, consumirlo o gastarlo (coste de oportunidad). Por tanto, para que exista un incentivo a la inversión, la rentabilidad esperada debe incluir esa tasa de intercambio para la que nos resulta indiferente tener el dinero hoy o en un futuro: es decir, el precio del dinero más una prima adicional para cubrir la incertidumbre, conocida como prima de riesgo.

¿Qué significa que un producto financiero es rentable?

Es una cuestión compleja, pero, simplificando, podemos considerar que la rentabilidad de un producto es el porcentaje resultante del cociente entre los rendimientos netos de la inversión y el dinero que hemos invertido.

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a. Letras del Tesoro Son activos a corto plazo (máximo 18 meses) emitidos por el Estado a través de la Dirección General del Tesoro. Siempre son al descuento y se representan exclusivamente mediante anotaciones en cuenta, sin que exista el título físico. El Tesoro emite regularmente estos valores a través de subastas competitivas, como método de financiación del Estado. Actualmente se ofrecen dos tipos de Letras en función de su plazo de vencimiento: a 12 y 18 meses. El inversor puede tramitar sus operaciones, tanto en el mercado primario como en el secundario, a través de cualquier entidad financiera, y también a través del Banco de España mediante las cuentas directas de deuda del Estado. El importe mínimo de cada petición es de 1.000 euros, y las peticiones por importe superior han de ser múltiplos de esta cantidad. b. Bonos y Obligaciones del Estado Son los principales instrumentos de renta fija a medio plazo (bonos) y largo plazo (obligaciones) emitidos por el Estado. Se trata de emisiones de rendimiento explícito. En la actualidad se emiten bonos a 3 y 5 años y obligaciones a 10, 15 y 30 años. A lo largo de su vida, estos activos devengan un tipo de interés fijo que se abona mediante cupones anuales. Deuda pública Estos valores se pueden adquirir en mercado primario o secundario, de forma similar a lo señalado para las letras del Tesoro. Como se ha indicado, el mercado de referencia de estos valores es el mercado de deuda pública en anotaciones. Algunas emisiones de deuda pública a largo plazo se realizan bajo la modalidad de valores segregables o «strips», en los que se pueden adquirir por separado el principal y cada uno de los cupones a los que da derecho el bono original. En la página web de la Dirección General del Tesoro se puede obtener información sobre cualquier emisión de deuda pública del Estado, acudir a las subastas de deuda y contratarla sin costes (www.tesoro.es). La Deuda Pública del Estado Español tiene otorgada la máxima calificación crediticia por parte de las agencias calificadoras más prestigiosas. c. Deuda autonómica y de otros organismos públicos Las Comunidades Autónomas, corporaciones locales y diversos entes públicos emiten valores a corto plazo (pagarés) y a largo plazo. Sus características son similares a las de las Letras del Tesoro y los bonos y obligaciones del Estado, respectivamente. En la página web del Banco de España (Boletín de la Central de Anotaciones) se puede consultar información sobre precios cotizados y operaciones cruzadas de la deuda pública negociada (www.bde.es)

¿Qué son las Letras del Tesoro?

Las Letras del Tesoro son activos financieros a corto plazo emitidos por el Estado a través de la Dirección General del Tesoro. Se emiten al descuento y no tienen un título físico. Hay dos tipos según su vencimiento: a 12 y 18 meses. El importe mínimo de inversión es de 1.000 euros, y los inversores pueden comprar y venderlas en el mercado primario o secundario a través de entidades financieras o el Banco de España.

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1.1. DEFINICIONES A efectos del contrato se entenderá, con carácter general, por: ASEGURADOR: MAPFRE FAMILIAR, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., en lo sucesivo denominada «la Compañía», que en calidad de asegurador y con sujeción a los términos de la Ley y de este contrato, asume el pago de los siniestros derivados de los bienes, coberturas y garantías aseguradas. TOMADOR DEL SEGURO: Persona que suscribe el contrato con la Compañía y a quien corresponden las obligaciones que se deriven del mismo, salvo aquéllas que correspondan expresamente al Asegurado. ASEGURADO: La persona designada a tal efecto en las Condiciones Particulares, que es el titular del derecho a percibir las prestaciones del seguro. Tendrán también la misma consideración, siempre y cuando convivan con él, las siguientes personas: • Su cónyuge o pareja de hecho. • Los hijos de ambos o de cualquiera de ellos. • Las personas que estén o hayan estado bajo la tutela legal o guarda de ambos o de cualquiera de ellos. • Los ascendientes de la pareja que estén a su cargo. Se entenderá que se da tal circunstancia cuando éstos reúnan los requisitos previstos (a efectos de deducciones) en el Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Cuando en lo sucesivo se utilice el término «Asegurado», ha de entenderse referido a todas y cada una de las personas comprendidas en este apartado. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 11Condiciones Generales BENEFICIARIO: Persona a quién el Tomador del Seguro, o en su caso el Asegurado, reconoce el derecho a percibir en la cuantía que corresponda la indemnización derivada de esta póliza. TERCERO: Cualquier persona, física o jurídica, distinta del Asegurado o el Tomador del Seguro; no obstante, tampoco se consideran terceros, a efectos de este contrato, las personas que convivan con el Tomador, ni los familiares hasta tercer grado de consanguinidad o afinidad de éste o del Asegurado. No obstante lo anterior, los familiares antes mencionados se considerarán terceros respecto a la Cobertura de Responsabilidad Civil, cuando el siniestro se derive: • De Incendio o Daños causados por Agua y produzca daños a viviendas colindantes, cuyo propietario o inquilino sea el familiar del Asegurado. Para el caso de daños por agua, la causa del siniestro debe ser una de fuga de agua, desajustes de grifos y llaves de paso. • El pago de indemnizaciones pecuniarias de que pudiera resultar civilmente responsable el Asegurado, como propietario de un animal doméstico, respecto a los daños corporales y materiales que de dicha propiedad se derive.

¿Puedo incluir a mi pareja en la póliza de seguro si vive conmigo?

Sí, tu pareja estará asegurada siempre y cuando conviva contigo y estéis casados o seáis pareja de hecho.

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ARTICULO 4. SUFICIENCIA DE LAS SUMAS ASEGURADAS • Cuando el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario, sean superiores al de sus respectivas sumas aseguradas, se entenderá que se ha producido una situación de infraseguro. El cálculo de la suficiencia de las sumas aseguradas se efectuará independientemente para la vivienda y el mobiliario y no será admitida la compensación de capitales por la suma de los garantizados para ambos tipos de bienes asegurados. Si al ocurrir un siniestro se pusiera de manifiesto la existencia de un infraseguro, la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o, en su caso, el de reposición o sustitución del mobiliario. La Compañía renuncia a la aplicación de la regla proporcional por infraseguro cuando, habiéndose pactado la revalorización automática de las sumas aseguradas, el porcentaje de infraseguro sea igual o inferior al 25 por 100 del valor asegurado. No obstante, su responsabilidad en caso de siniestro nunca será superior al valor de la suma asegurada. • Si, por el contrario, el valor de los bienes es inferior a la suma asegurada, cualquiera de las partes puede exigir su reducción y la Compañía queda obligada a devolver el exceso de prima percibida. La Compañía, de producirse un siniestro, sólo indemnizará el daño realmente sufrido por el Asegurado, sin que la existencia del sobreseguro determine una mayor prestación.

¿Qué sucede si el daño sufrido por el asegurado es mayor que la suma asegurada?

Sucede una situación de infraseguro. Esto implica que la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario (siempre y cuando el porcentaje del infraseguro sea superior al 25% del valor asegurado).

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ARTICULO 4. SUFICIENCIA DE LAS SUMAS ASEGURADAS Cuando el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario, sean superiores al de sus respectivas sumas aseguradas, se entenderá que se ha producido una situación de infraseguro. El cálculo de la suficiencia de las sumas aseguradas se efectuará independientemente para la vivienda y el mobiliario y no será admitida la compensación de capitales por la suma de los garantizados para ambos tipos de bienes asegurados. Si al ocurrir un siniestro se pusiera de manifiesto la existencia de un infraseguro, la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o, en su caso, el de reposición o sustitución del mobiliario. La Compañía renuncia a la aplicación de la regla proporcional por infraseguro cuando, habiéndose pactado la revalorización automática de las sumas aseguradas, el porcentaje de infraseguro sea igual o inferior al 25 por 100 del valor asegurado. No obstante, su responsabilidad en caso de siniestro nunca será superior al valor de la suma asegurada. Si, por el contrario, el valor de los bienes es inferior a la suma asegurada, cualquiera de las partes puede exigir su reducción y la Compañía queda obligada a devolver el exceso de prima percibida. La Compañía, de producirse un siniestro, sólo indemnizará el daño realmente sufrido por el Asegurado, sin que la existencia del sobreseguro determine una mayor prestación.

Debido a un incendio en mi edificio, mi vivienda ha quedado inhabitable, desde la compañía me dicen que tengo un infraseguro, ¿qué significa esto y qué implica?

Significa que lo que cuesta reconstruir tu vivienda o reponer o sustituir el inmobiliario es más que las sumas aseguradas. Por ello, la Compañía te indemnizará en la misma proporción en que la suma asegurada cubre el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del inmobiliario (siempre y cuando el porcentaje del infraseguro sea superior al 25% del valor asegurado).

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Cobertura de Daños Materiales ARTÍCULO 5. GARANTÍAS Y PRESTACIONES Estarán aseguradas las garantías de Incendio y otros daños, Daños por Agua y Roturas, salvo que por pacto expreso no se contrate alguna de ellas. No serán objeto de cobertura, no obstante, los daños que se deriven de los siguientes supuestos: Pérdidas indirectas que no estén expresamente aseguradas. Robo y hurto. Los daños o pérdidas por defecto en los materiales utilizados, en la instalación o montaje de los mismos, los debidos a impericia o mala praxis, y/o vicio propio de los bienes asegurados. Daños materiales directos que sufran los bienes asegurados como consecuencia de asentamientos o movimientos de tierra (hundimientos, corrimientos o desprendimientos), salvo cuando estos eventos se produzcan a consecuencia de un riesgo cubierto por la póliza. Fenómenos atmosféricos, meteorológicos, sísmicos o geológicos que no se encuentren asegurados expresamente. Los siniestros cuya cobertura corresponde al «Consorcio de Compensación de Seguros», aun cuando éste no admita la efectividad del derecho del Asegurado por incumplimiento de alguna de las disposiciones legales que regulan su cobertura, o por haber sobrevenido el siniestro dentro del período de carencia que rige para este Organismo. La cobertura de estos riesgos extraordinarios es asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros conforme a su propia normativa; se incluye un resumen de la misma al final de estas Condiciones Generales.

¿Qué garantías están aseguradas en la cobertura de Daños Materiales?

Están aseguradas las garantías de Incendio y otros daños, Daños por Agua y Roturas, excepto si expresamente no se ha contratado alguna de ellas.

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5.1. INCENDIO Y OTROS DAÑOS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que sufran los bienes asegurados a consecuencia de: a) INCENDIO, EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN, cualquiera que sea su causa y en tanto resulte ajena a la voluntad del Asegurado. b) HUMO producido de forma súbita y accidental, incluso cuando provenga del exterior de la vivienda. c) Impacto directo del RAYO o corrientes eléctricas anormales inducidas por el mismo. d) FENÓMENOS ATMOSFÉRICOS, consistentes en: VIENTO e IMPACTO DE OBJETOS proyectados por el mismo, LLUVIA, PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE, siempre que se registre una precipitación superior a 40 litros por metro cuadrado y hora, en el caso de LLUVIA; velocidades superiores a 90 km/hora, para VIENTO, y cualquiera que sea su intensidad, en los fenómenos de PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE. 20 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Daños Materiales La magnitud e intensidad de dichos fenómenos deberá acreditarse mediante certificado de la Agencia Estatal de Meteorología o de los medidores oficiales pertenecientes a los Ministerios, Comunidades Autónomas o Entidades Provinciales más cercanos. En caso de imposibilidad técnica, como la ubicación del riesgo asegurado en zona de valle o daños en el propio observatorio, se tendrá en cuenta a fin de acreditar su magnitud e intensidad real, las estimaciones periciales con base en el alcance efectivo del daño o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho. No obstante, no estarán cubiertos los daños: • Que se deriven de defectos o falta de mantenimiento y conservación de los bienes asegurados. • Que se manifiesten en forma de goteras, filtraciones, humedades, condensaciones u oxidaciones, producidas de forma paulatina. • Que sean causados por heladas. • Que sufran las plantas, árboles, otros elementos del jardín y en general, cualquier bien asegurado depositado al aire libre, aún cuando estén protegidos por materiales flexibles, lonas o plásticos, o se encuentren en el interior de construcciones abiertas. e) Daños materiales directos que sufran los bienes asegurados como consecuencia de ASENTAMIENTOS O MOVIMIENTOS DE TIERRA (hundimientos, corrimientos o desprendimientos) que tengan su causa en obras de construcción o de reforma de construcciones ubicadas en el suelo o en el subsuelo, distintas de las realizadas en la vivienda asegurada o en cualquier elemento, común o privativo, de la Comunidad de Propietarios de la que ésta forme parte, siempre que provoquen daños sobre elementos estructurales que comprometan la resistencia mecánica y estabilidad del edificio. Será requisito adicional e indispensable para la cobertura de estos eventos que la autoridad competente declare el desalojo del inmueble.

¿Están cubiertos los daños causados por movimientos de tierra en la vivienda asegurada?

Sí siempre que sean a causa de obras en el suelo o subsuelo distintas de las realizadas en la vivienda asegurada o en cualquier elemento de la Comunidad de Propietarios de la que ésta forme parte. Además, deben haber provocado daños sobre elementos estructurales que comprometan la resistencia mecánica y estabilidad del edificio y que la autoridad competente declare el desalojo del inmueble.

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5.1. INCENDIO Y OTROS DAÑOS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que sufran los bienes asegurados a consecuencia de: a) INCENDIO, EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN, cualquiera que sea su causa y en tanto resulte ajena a la voluntad del Asegurado. b) HUMO producido de forma súbita y accidental, incluso cuando provenga del exterior de la vivienda. c) Impacto directo del RAYO o corrientes eléctricas anormales inducidas por el mismo. d) FENÓMENOS ATMOSFÉRICOS, consistentes en: VIENTO e IMPACTO DE OBJETOS proyectados por el mismo, LLUVIA, PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE, siempre que se registre una precipitación superior a 40 litros por metro cuadrado y hora, en el caso de LLUVIA; velocidades superiores a 90 km/hora, para VIENTO, y cualquiera que sea su intensidad, en los fenómenos de PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE. 20 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Daños Materiales La magnitud e intensidad de dichos fenómenos deberá acreditarse mediante certificado de la Agencia Estatal de Meteorología o de los medidores oficiales pertenecientes a los Ministerios, Comunidades Autónomas o Entidades Provinciales más cercanos. En caso de imposibilidad técnica, como la ubicación del riesgo asegurado en zona de valle o daños en el propio observatorio, se tendrá en cuenta a fin de acreditar su magnitud e intensidad real, las estimaciones periciales con base en el alcance efectivo del daño o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho. No obstante, no estarán cubiertos los daños: • Que se deriven de defectos o falta de mantenimiento y conservación de los bienes asegurados. • Que se manifiesten en forma de goteras, filtraciones, humedades, condensaciones u oxidaciones, producidas de forma paulatina. • Que sean causados por heladas. • Que sufran las plantas, árboles, otros elementos del jardín y en general, cualquier bien asegurado depositado al aire libre, aún cuando estén protegidos por materiales flexibles, lonas o plásticos, o se encuentren en el interior de construcciones abiertas.

A causa del temporal de estos días, tengo un pino en casa al que se le han tronchado varias ramas, ¿me cubre el seguro la intervención de un especialista para que me quite las ramas y sanee el pino?

No, no están cubiertos los daños causados por fenómenos atmosféricos en plantas o árboles situados al aire libre.

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5.3. ROTURAS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que, por rotura, sufran los cristales, lunas, espejos y vidrieras de los bienes asegurados y, cuando esté asegurada la vivienda, también los fregaderos y aparatos sanitarios fijos. Los arañazos, raspaduras, desconchados y otros deterioros similares en superficies y azogados no están asegurados. A efectos de esta garantía se considerará que forman parte de la vivienda, además de los fregaderos y aparatos sanitarios fijos, los cristales, lunas, espejos y vidrieras, así como las láminas de protección o reforzamiento de los mismos, que estén instalados en ventanas, puertas, mamparas o, en general, fijados de forma inamovible a las paredes o techos; también serán considerados «cristales», a estos efectos, las claraboyas o tragaluces y las mamparas de poliéster translúcido o materiales similares. Se considerará que forman parte del mobiliario, además de los que correspondan a los muebles, los que estando instalados en las paredes no estén fijados de forma inamovible. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 23Cobertura de Daños Materiales Si se hubiera pactado la contratación de las garantías complementarias estará asegurada también la rotura de: Encimeras, repisas y muebles, o componentes de los mismos, fabricados en metacrilato, mármol, granito, piedra o minerales análogos. Placas de cocina fabricadas en materiales cerámicos vitrificados u otros similares, con exclusión de sus mecanismos de funcionamiento salvo que estos sean inseparables de la placa vitrocerámica. La responsabilidad de la Compañía queda limitada, en cualquier caso, a un máximo de 1.505 Euros por cada pieza individual dañada. Salvo pacto en contrario no estará asegurada la rotura de: Marcos, molduras, objetos decorativos, lámparas, cristalerías, vajillas, menaje en general, así como las pantallas y componentes de aparatos o instrumentos de óptica, sonido, imagen e informática. No obstante, esta exclusión no será aplicable cuando se haya contratado la cobertura ampliada de «Todo Riesgo Accidental». Lentes y sus monturas.

¿Qué objetos decorativos están excluidos de la cobertura de rotura?

Excepto si se pacta de otra manera o si se ha contratado la cobertura ampliada de "Todo Riesgo Accidental", no están cubiertos marcos, molduras, objetos decorativos, lámparas, cristalerías, vajillas, menaje en general, así como las pantallas y componentes de aparatos o instrumentos de óptica, sonido, imagen e informática.

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INHABITABILIDAD DE LA VIVIENDA: Cuando la vivienda estuviera habitada por el Asegurado y fuera necesario desalojarla para proceder a la reparación de los daños, también estarán asegurados: • El alojamiento provisional en establecimientos hoteleros, situados en el mismo núcleo urbano o poblaciones adyacentes, durante un período no superior a los diez días siguientes al de ocurrencia del siniestro; con límite de 95 Euros diarias por Asegurado y hasta un máximo de 3.010 Euros por siniestro. Tal alojamiento se realizará, dentro de los límites indicados, en régimen de pensión completa e incluirá los gastos de lavandería; cualquier otro gasto correrá por cuenta del Asegurado. • El alquiler de una vivienda provisional similar a la descrita en las Condiciones Particulares, cuando ésta estuviera asegurada, durante un período máximo de un año, a contar desde la fecha del siniestro, y con límite de 12.025 Euros en cualquier caso. Cuando el Asegurado no sea el propietario de la vivienda, la Compañía únicamente compensará el mayor coste de alquiler que pueda suponer el traslado a una vivienda provisional. • Los gastos de traslado de los bienes asegurados, a una vivienda provisional o un guardamuebles dentro del mismo núcleo urbano o poblaciones adyacentes, así como los gastos de estancia en éste durante un período máximo de un mes y los subsi24 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Robo guientes traslados de retorno a la vivienda asegurada y, en su caso, desde el guardamuebles a la vivienda provisional. • Los daños que puedan sufrir los bienes asegurados durante su transporte con motivo de los traslados inherentes al desalojo de la vivienda, así como durante su estancia en el guardamuebles o la vivienda provisional, en las mismas condiciones de cobertura pactadas en este contrato. No obstante, queda excluido el hurto o la simple desaparición de los bienes durante su transporte y la estancia en el guardamuebles. Si como consecuencia de un daño ocasionado en la cocina de la vivienda asegurada, ésta no pueda utilizarse, estarán asegurados también: • Los gastos de restaurante y lavandería, durante un período no superior a los diez días siguientes al de ocurrencia del siniestro; con límite de 95 Euros diarios y un máximo de 950 Euros por siniestro.

¿Me cubre el seguro la mesa de casa que se me ha dañado por humedades?

No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas.

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10.5. SERVICIO INFORMATIVO SOBRE ANIMALES La Compañía, a través del Servicio de Veterinarios, atenderá telefónicamente las consultas, dudas o problemas que le formule el Asegurado, sobre los aspectos del mundo animal siguientes: Legislación: Información general sobre leyes y normas vigentes respecto a las obligaciones de los propietarios de animales en función de la Comunidad Autónoma en que residan y regímenes sancionadores. Consultas veterinarias respecto a: • Alimentación. • Limpieza y cuidados generales. • Desparasitaciones y vacunaciones. • Comportamiento. Residencias caninas y felinas, hoteles que admiten estos animales de compañía, centros de acogida en Ayuntamientos, Sociedades Protectoras de Animales y Organizaciones análogas, Asociaciones de los diferentes libros genealógicos de razas.

¿Mi seguro me informa sobre las vacunas que tengo que ponerle a mi perro en La Comunidad de Madrid?

La Compañía atiende consultas telefónicas sobre vacunaciones y sobre las obligaciones de los propietarios en la comunidad en la que residan.

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10.7.1 Asistencia Técnica Informática Incidencias debidas a mal funcionamiento de aplicaciones y sistemas objeto de cobertura. Uso de aplicaciones y del ordenador. Configuración de ordenadores, entendiendo como tal el cambio de los parámetros de las aplicaciones y sistemas con objeto de optimizar su funcionamiento, añadir o eliminar funciones, aplicaciones o periféricos. El servicio se limita a la asistencia telemática técnica respecto a las cuestiones que puedan plantearse, sin emitir en ningún caso dictámenes por escrito, y se prestará hasta un máximo de tres ordenadores por póliza.

Si tengo 4 ordenadores en casa, ¿me ofrecen asistencia para todos ellos?

No, la asistencia telemática técnica se ofrece para un máximo de 3 ordenadores por póliza.

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10.7.2 Servicio de Recuperación de Datos Asimismo se prestará la asistencia técnica siguiente para la recuperación de datos físicos: Cuando un dispositivo de almacenamiento de datos propiedad del asegurado sea dañado, ya sea por causas físicas (incendio, daños por agua o accidente) o lógicas (virus, mala utilización o error humano), y no sea posible acceder a los datos contenidos en él, la Compañía se compromete a recoger el equipo dañado, analizarlo y, siempre que ello 34 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Asistencia en el Hogar fuera posible, recuperar los datos que éste contuviera. La cobertura en este caso alcanza a un máximo de dos recuperaciones por año. El servicio se prestará sobre los soportes internos de almacenamiento de datos utilizados en los equipos de procesamiento informático propiedad del asegurado, y en concreto sobre discos duros, ficheros, sistemas operativos, dispositivos extraíbles, tarjetas de memoria y periféricos, no estando cubierta la recuperación de datos cuando éstos se contengan en cualquier otro dispositivo de almacenamiento.

¿Qué pasa si la Compañía no puede recuperar los datos de mi dispositivo dañado?

No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas.

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12.3. DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL ASEGURADO 1. El Asegurado tendrá los siguientes derechos: a) Libre elección del Procurador que le represente y del Abogado que le defienda. b) Someter a arbitraje cualquier diferencia que pueda surgir con la Compañía. La designación de árbitros no podrá hacerse antes de que surja la cuestión disputada. 2. En caso de conflicto de intereses o de desavenencia sobre el modo de tratar la cuestión litigiosa, la Compañía informará inmediatamente al Asegurado de la facultad que le compete de ejercitar los derechos a los que se refiere el apartado anterior. 3. El Asegurado se obliga a comunicar a la Compañía la designación que hubiera podido realizar de Abogado y Procurador en el plazo máximo de 15 días naturales a contar desde el momento de la designación y en todo caso, esta comunicación deberá realizarse siempre antes de que dichos profesionales realicen cualquier tipo de actuaciones o diligencias frente a la parte contraria o frente a las autoridades competentes en la materia. Asimismo, el asegurado se obliga a trasladar, en el plazo de 15 días desde la recepción de la notificación, cuantas diligencias judiciales recayeran en los procedimientos en los que aquéllos, respectivamente, la defendieran y representaran. Si el Asegurado no cumpliese el deber de comunicar la designación de Abogado y Procurador en los términos y plazos marcados en el párrafo anterior, la obligación de la Compañía quedará limitada para los supuestos que sean objeto de cobertura por esta garantía, a un máximo de 95 Euros por todos los conceptos.

Tengo un juicio próximamente, ¿puedo elegir mi propio abogado?

Sí, el asegurado puede elegir libremente al abogado que quiere que le defienda.

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13.1. GARANTÍA DE DAÑOS a) Definiciones A los efectos de esta cobertura se entenderá por: Sacrificio necesario: Es el realizado por el veterinario para poner fin a un sufrimiento irreversible del animal. Robo: Apoderamiento ilegítimo por parte de terceros, del animal descrito en las Condiciones Particulares, contra la voluntad de su poseedor, mediante actos que impliquen fuerza en los locales o recintos en los que se encuentre. Extravío: Pérdida del animal por descuido del Asegurado o persona encargada de su custodia. Suma asegurada: Cantidad establecida en las Condiciones Particulares de esta póliza, que determina el límite de la indemnización en caso de siniestro, para los siguientes conceptos: Valor del animal: Que en caso de muerte o sacrificio necesario por accidente, o en caso de robo, equivaldrá al valor de un cachorro de similares características a las del animal siniestrado hasta un máximo de 300 Euros. Valoraciones superiores a 300 Euros deberán acreditarse mediante documentación específica del animal, considerándose válidas a estos efectos las siguientes: Pedigrí, inscripción en el libro de orígenes de raza, certificado y factura de adiestramiento.

Me han robado una joya de mi abuela, ¿me indemnizan por el robo?

No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas.

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b) Animales asegurables Podrán ser objeto de seguro por esta cobertura los animales de la especie canina y/o felina destinados a compañía o vigilancia, exceptuando los destinados a la caza o cualquier tipo de deporte. Conforme a lo establecido en las ordenanzas municipales o en la normativa de la Comunidad Autónoma en que radique el animal, será preciso que el mismo se encuentre censado e identificado por el número de chapa, tatuaje o microchip que se le haya atribuido. Para que las garantías de esta póliza sean efectivas, los animales deberán cumplir el calendario de vacunaciones oficiales y las relativas a: Perros: Leptospirosis, moquillo, hepatitis (triple) y parvovirosis, así como aquellas otras que por dictamen de la autoridad sanitaria fuera preciso administrar en un momento dado. Gatos: Rinotraqueitis, calicivirus, panleucopenia felina (trivalente) y leucemia felina, así como aquellas otras que por dictamen de la autoridad sanitaria fuera preciso administrar en un momento dado. No podrán ser objeto de seguro los animales con edad inferior a tres meses cumplidos o superior a nueve años cumplidos, si bien, en este último caso, se admitirá la prórroga legal del contrato.

¿Mi hurón está cubierto con esta póliza?

No, los hurones no están cubiertos con esta póliza, solo cubren animales de especie canina y/o felina de compañía o vigilancia.

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d) Riesgos excluidos No estarán asegurados los siguientes supuestos: • Enfermedades infectocontagiosas, epizoóticas, parasitarias o de cualquier tipo, incluidas aquellas transmitidas mediante picaduras o mordeduras de insectos, ácaros, roedores u otros mamíferos. • Envenenamientos e intoxicaciones. • Daños distintos de los descritos en el apartado de Riesgos Cubiertos. • Las lesiones o enfermedades debidas o derivadas de la edad del animal. • Las intervenciones quirúrgicas de tipo estético, como las utilizadas en algunas razas para modelar orejas o rabos, así como la extirpación de uñas. • Cualquier suceso derivado del ejercicio de la caza. • La cesárea o el parto distócico en aquellas razas en las que, por sus características anatómicas, los partos requieren siempre asistencia veterinaria. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 47Cobertura de Animales de Compañía Se conviene, salvo pacto en contrario, que la presente garantía no tomará vigor hasta transcurridos 15 días completos a contar desde la fecha de efecto del contrato.

Mi perro ha estado muy malo porque una vecina ha puesto salchicas con pastillas en el parque. ¿Los gastos de su curación los incluye la póliza?

No, no se incluyen los envenenamientos e intoxicaciones de los animales.

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10.2. ASISTENCIA FAMILIAR Si por prescripción facultativa y como consecuencia de un accidente ocurrido en la vivienda descrita en las Condiciones Particulares o en el inmueble donde se ubica la misma, el Asegurado resultara temporalmente incapacitado para realizar sus tareas domésticas o académicas habituales y necesitara atención sanitaria a domicilio, ayuda doméstica o escolar, la Compañía garantiza la prestación de los servicios que se indican o el reembolso de los gastos autorizados para obtenerlos: PERSONAL SANITARIO Fisioterapeutas, ayudantes técnicos sanitarios y auxiliares de clínica, mientras el estado de salud del Asegurado lo requiera, durante un máximo de tres meses y con límite de 3.010 Euros y siempre que no pueda obtener esta prestación a través de cualquier otro seguro (público o privado). 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 29Cobertura de Asistencia en el Hogar PERSONAL DOMESTICO El necesario para auxiliarle en las labores de limpieza, así como los gastos de lavandería, a partir del décimo día del accidente y mientras su estado lo haga necesario, durante un máximo de tres meses y con límite por siniestro de 20 Euros diarios y hasta un máximo, en cualquier caso, de 1.505 Euros por siniestro. El Asegurado podrá optar, no obstante, por recurrir a personas de su entorno; en tal caso, la Compañía abonará, dentro de los límites citados en el párrafo anterior, los gastos justificados de viaje y estancia de la persona que se desplace para auxiliarle. PERSONAL DOCENTE El adecuado para impartir clases particulares de las asignaturas incluidas en el Plan Oficial que reglamente los estudios del Asegurado, a partir del trigésimo día del accidente y mientras su estado lo haga necesario, durante un máximo de seis meses y con límite de 1.205 Euros.

Por un incendio sucedido me encuentro de baja en casa e impedido. ¿El seguro puede ponerme a alguien que me ayude con la limpieza de la casa?

Sí, la compañía le facilitará el personal doméstirco para las labores de limpieza y de lavandería, a partir del décimo día del accidente y mientras siga incapacitado, durante un máximo de 3 meses y con límite por siniestro de 20€ diarios y de 1505€ por siniestro.

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Cobertura de Asistencia en Viaje ARTÍCULO 14. GARANTÍAS Y PRESTACIONES Tiene como objeto prestar los servicios inherentes a la misma y, en su caso, pagar las indemnizaciones correspondientes. Esta cobertura es de aplicación a las personas cuya residencia habitual esté situada en territorio español, en caso contrario, la cobertura se limita única y exclusivamente a los desplazamientos dentro de territorio español. Se entenderá como viaje cualquier desplazamiento de una duración máxima de sesenta días, límite que no será aplicable cuando el viaje tuviera por objeto la realización de estudios reglados en territorio español, y siempre que el hecho causante de las prestaciones ocurra a más de 15 km. del domicilio habitual del Asegurado; si éste residiera fuera del territorio peninsular el límite aplicable será de 10 km. No tendrán tal consideración, a efectos de esta cobertura, los desplazamientos realizados con objeto de recibir asistencia sanitaria. Salvo pacto en contrario no estarán aseguradas las prestaciones que aun siendo objeto de esta cobertura también correspondan al Asegurado en virtud de cualquier otro seguro o cobertura a su favor. No obstante, esta garantía complementará a aquélla, por defecto o en exceso, dentro de los límites asegurados. No estarán cubiertas las asistencias derivadas de: • Provocación intencionada de lesiones o intoxicaciones por parte del Asegurado. • Estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, estupefacientes o medicamentos que no hayan sido prescritos por un facultativo autorizado. • Práctica de deportes en competiciones oficiales.

Me voy de interraíl 3 meses por Europa, ¿estoy cubierto por el seguro durante el viaje?

No, para estar cubierto por el seguro, el viaje debe tener una duración máxima de 60 días.

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14.1. PRESTACIONES ASEGURADAS GASTOS DE CURACIÓN Si el hecho causante de la prestación sucede en el extranjero, la Compañía se hará cargo de los gastos de farmacia, honorarios médicos, ambulancias, hospitalización e intervenciones quirúrgicas hasta un máximo de 12.025 Euros. El Asegurado, salvo en los casos de urgencia, deberá contactar con la Compañía para que sus médicos decidan qué profesionales deben intervenir o, en su caso, le autoricen los gastos en que deba incurrir para obtener las prestaciones directamente. Esta garantía no será aplicable a los gastos sanitarios incurridos en España, ni a los derivados de hechos previsibles al inicio del viaje, tales como partos a término y tratamientos o cuidados habituales, de padecimientos crónicos (físicos o mentales). Sí estarán cubiertos, no obstante, los partos prematuros imprevistos y la interrupción espontánea del embarazo, así como los brotes agudos de padecimientos crónicos ocurridos de forma súbita e imprevisible. PROLONGACIÓN DEL VIAJE Cuando, por prescripción facultativa, el Asegurado deba prolongar su estancia en el extranjero, la Compañía le abonará los gastos de estancia de ese período con límite de 155 Euros diarios y hasta un máximo de 1.505 Euros.

¿El seguro me cubre un posible parto en el extranjero? Estoy embarazada y voy a viajar a Italia dos semanas.

Depende del estado de tu embarazo. La asistencia en viaje no cubre partos cuando el embarazo está a término, pero sí cubre partos prematuros imprevistos.

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TRASLADO O REPATRIACIÓN Si el estado de salud del Asegurado le impidiera retornar a su domicilio por sus propios medios, la Compañía organizará su traslado hasta el mismo o a un centro sanitario adecuado. Los servicios médicos de la Compañía, en coordinación con los facultativos que le atiendan, serán los encargados de organizar y supervisar la prestación del servicio y determinar los medios de transporte idóneos; la utilización de medios aéreos especiales, cuando proceda, queda limitada a los países ribereños del Mediterráneo y al resto de Europa. En caso de fallecimiento del Asegurado, la Compañía efectuará los trámites necesarios para su traslado o repatriación desde el lugar del hecho hasta el municipio de inhumación en España. LOCALIZACIÓN Y SALVAMENTO Si el Asegurado desapareciera en situación de inminente peligro, la Compañía pagará los gastos para su localización y salvamento hasta un máximo de 1.505 Euros. GASTOS DE ACOMPAÑANTE Como complemento a las prestaciones devengadas por el Asegurado, la Compañía garantiza también las siguientes: • En caso de HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO. Si la duración del internamiento fuera superior a cinco días, la Compañía abonará los gastos de un acompañante, si llegaran a producirse, conforme a los siguientes criterios: * Desplazamiento, en medios ordinarios de transporte público, hasta el lugar de hospitalización y regreso a su domicilio. * Estancia y alojamiento: • En España: máximo de 125 Euros diarios con límite de 1.205 Euros. • En el extranjero: máximo de 155 Euros diarios con límite de 1.505 Euros. • Si se produce el TRASLADO O REPATRIACIÓN DEL ASEGURADO a causa de su estado de salud. La Compañía asumirá también los gastos del viaje de uno de sus acompañantes, de resultar necesario el acompañamiento, en los mismos medios de transporte utilizados para el retorno del Asegurado. Si éste, o el acompañante, fuera menor de quince años y viajara solo, la Compañía facilitará en caso necesario una persona que le atienda durante el viaje de retorno. • En caso de fallecimiento del Asegurado, GASTOS DE ESCOLTA. Conceptuando como tales los de viaje, de ida hasta el lugar de fallecimiento y regreso hasta el de inhumación, de la persona encargada de acompañar los restos del Asegurado fallecido, y que previamente haya sido designada por los beneficiarios de éste, así como los de estancia por tal motivo, con sujeción a los límites establecidos para los gastos de acompañante en caso de hospitalización del Asegurado. Si la causa fuera el fallecimiento del Asegurado, serán de aplicación las normas y límites previstos para su traslado, sin que tales límites se dupliquen con motivo del viaje del acompañante.

Si me pasa algo en un viaje, ¿cuál es la política de repatriación de cadáveres?

En caso de que fallezca el asegurado, la compañía aseguradora se encargaría de los trámites que fueran necesarios para la repatriación del cadáver hasta el lugar de inhumación en España.

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EQUIPAJE • En caso de robo o extravío del equipaje y efectos personales del Asegurado, la Compañía colaborará en las gestiones para su localización, y cuando sea localizado lo expedirá al lugar designado por el Asegurado o reembolsará a éste los gastos en que haya incurrido para recogerlo. • Si el extravío se produjera con motivo de un vuelo en medios públicos de navegación aérea, y no apareciese en las 24 horas siguientes a la llegada al aeropuerto de destino, la Compañía reembolsará además, hasta un máximo de 305 Euros por asegurado y con límite de 1.205 Euros por siniestro, los gastos en que éste haya incurrido para adquirir el vestuario y los objetos de aseo personal imprescindibles. No se consideran medios públicos, a efectos de esta prestación, los aerotaxis ni los helicópteros. ENVÍO DE MEDICAMENTOS Cuando, por prescripción facultativa, el Asegurado necesitase medicamentos que no se comercializaran en el lugar donde él estuviera, y no existieran productos análogos, la Compañía se los hará llegar en el menor tiempo posible. ENVÍO DE FONDOS Si como consecuencia de accidente, enfermedad, robo o extravío de bienes, ocurridos en el extranjero, el Asegurado quedara sin recursos económicos y no tuviera medios para obtenerlos en ese lugar, la Compañía le enviará, en concepto de préstamo sin interés, la cantidad necesaria para hacer frente a sus necesidades urgentes y hasta un máximo de 905 Euros o su equivalente en moneda local. El Asegurado se obliga a la devolución del importe percibido por este concepto, en cuanto regrese a su domicilio habitual y como máximo a los sesenta días de la fecha en que recibió el dinero. Si transcurrido ese plazo no se hubiera efectuado la devolución del préstamo, la Compañía podrá reclamarlo incrementado con el interés legal aplicable en el momento de su reclamación.

¿Qué pasa si me pierden las maletas en el aeropuerto?

En ese caso, la compañía aseguradora ayudará en las gestiones para encontrar tus maletas, y cuando las encuentren te las enviará al lugar donde digas o te pagará los gastos de recogerlas. Si en 24 horas desde que llegues al destino no aparece tu equipaje, te reembolsará los gastos de comprar ropa y objetos de aseo imprescindibles hasta un máximo de 305 euros por asegurado (con límite de 1.205 euros por siniestro).

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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS RESUMEN Motivo de Consulta Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo. Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos. Enfoque individual Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación. Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales. Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana, trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de una mutación en el gen de la protrombina. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos. Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis. Plan de acción y evolución: Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico- dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico. Conclusiones: Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico. Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention. CASO COMPLETO Caso clínico El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen antecedentes familiares similares. De profesión herrero. Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar, empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales. Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares). Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol. Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo, anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positiva. Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler, con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo. Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su madre y una trombosis venosa profunda en su hermano. Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad. Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la protrombina. cAdemás en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM. Conclusiones De esta comparación se destacan tres aspectos principales: En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad, siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología. Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención. Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención. Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones.

¿Cuáles son los factores de riesgo protrombóticos que pueden aumentar la probabilidad de sufrir una trombosis venosa profunda?

Los factores de riesgo protrombóticos que pueden aumentar la probabilidad de sufrir una trombosis venosa profunda son la obesidad, el tabaco, la hipertensión, la hipercolesterolemia o el tratamiento hormonal, entre otros.

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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS RESUMEN Motivo de Consulta Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo. Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos. Enfoque individual Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación. Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales. Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana, trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de una mutación en el gen de la protrombina. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos. Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis. Plan de acción y evolución: Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico- dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico. Conclusiones: Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico. Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention. CASO COMPLETO Caso clínico El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen antecedentes familiares similares. De profesión herrero. Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar, empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales. Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares). Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol. Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo, anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positiva. Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler, con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo. Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su madre y una trombosis venosa profunda en su hermano. Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad. Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico: obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM. Conclusiones De esta comparación se destacan tres aspectos principales: En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad, siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología. Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención. Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención. Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones.

¿Se recomienda algún tipo de tratamiento farmacológico preventivo en pacientes que tengan antecedentes de trombosis venosa profunda?

No, el tratamiento sería necesario una vez que se hayan desarrollado los síntomas de la enfermedad, no antes.

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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS RESUMEN Motivo de Consulta Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo. Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos. Enfoque individual Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación. Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales. Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana, trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de una mutación en el gen de la protrombina. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos. Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis. Plan de acción y evolución: Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico- dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico. Conclusiones: Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico. Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention. CASO COMPLETO Caso clínico El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen antecedentes familiares similares. De profesión herrero. Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar, empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales. Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares). Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol. Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo, anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positiva. Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler, con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo. Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su madre y una trombosis venosa profunda en su hermano. Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad. Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico: obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM. Conclusiones De esta comparación se destacan tres aspectos principales: En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad, siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología. Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención. Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención. Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones.

¿En qué porcentaje aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda ser fumador?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS RESUMEN Motivo de Consulta Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo. Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos. Enfoque individual Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación. Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales. Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana, trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de una mutación en el gen de la protrombina. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos. Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis. Plan de acción y evolución: Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico- dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico. Conclusiones: Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico. Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention. CASO COMPLETO Caso clínico El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen antecedentes familiares similares. De profesión herrero. Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar, empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales. Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares). Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol. Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo, anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positiva. Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler, con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento. La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo. Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su madre y una trombosis venosa profunda en su hermano. Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad. Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico: obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM. Conclusiones De esta comparación se destacan tres aspectos principales: En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad, siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología. Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención. Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención. Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones.

¿Qué medidas se recomiendan para prevenir la trombosis venosa profunda en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto?

Se recomienda hacer profilaxis con HBPM en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, además de evitar otros factores de riesgo trombótico como la obesidad, el tabaco, la hipertensión, la hipercolesterolemia o el tratamiento hormonal.

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MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO RESUMEN Motivo de consulta Sospecha de miocarditis por clozapina. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea. AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador. Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea. Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función sistólica y derrame pericárdico. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico. Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis. Plan de acción y evolución Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina. Fue dado de alta al 5º día de ingreso. Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia. Conclusiones El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos. Palabras clave Myocarditis, clozapine, emergency CASO COMPLETO El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por sospecha de miocarditis por clozapina. El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio clínico. Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años. Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina. Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico. El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico. Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide. En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a urgencias. Seguimiento Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día. A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm. Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin ruidos patológicos, abdomen anodino. Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia (10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados (Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una taquicardia sinusal a 130lpm. Imagen 1 Imagen 2 Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis. En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI 48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso en la planta de Medicina Interna. Plan de actuación El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción TT 2’5 1 12horas vo, Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas. Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido cada 12 horas vo. Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV, VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR, ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis. Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica. Evolución El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso, comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día. Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio de Psiquiatría del Hospital Comarcal. El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT. Conclusiones Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban. En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación.

¿Qué medidas se tomaron para tratar la miopericarditis del paciente?

El paciente fue ingresado en el servicio de Medicina Interna, donde se le retiró la Clozapina y se añadió Carvedilol e Ivabradina al tratamiento que le habían pautado en Urgencias, consistente en la administración de medicamentos como TT, Pantoprazol, Ácido acetilsalicílico, Enoxaparina sódica y Furosemida.

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MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO RESUMEN Motivo de consulta Sospecha de miocarditis por clozapina. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea. AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador. Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea. Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función sistólica y derrame pericárdico. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico. Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis. Plan de acción y evolución Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina. Fue dado de alta al 5º día de ingreso. Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia. Conclusiones El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos. Palabras clave Myocarditis, clozapine, emergency CASO COMPLETO El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por sospecha de miocarditis por clozapina. El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio clínico. Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años. Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina. Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico. El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico. Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide. En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a urgencias. Seguimiento Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día. A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm. Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin ruidos patológicos, abdomen anodino. Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia (10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados (Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una taquicardia sinusal a 130lpm. Imagen 1 Imagen 2 Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis. En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI 48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso en la planta de Medicina Interna. Plan de actuación El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción TT 2’5 1 12horas vo, Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas. Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido cada 12 horas vo. Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV, VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR, ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis. Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica. Evolución El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso, comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día. Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio de Psiquiatría del Hospital Comarcal. El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT. Conclusiones Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban. En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación.

¿Por qué necesitaba el paciente un tratamiento de Clozapina?

Esta medicación se añadió a su tratamiento porque padece esquizofrenia paranoide.

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MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO RESUMEN Motivo de consulta Sospecha de miocarditis por clozapina. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea. AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador. Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea. Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función sistólica y derrame pericárdico. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico. Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis. Plan de acción y evolución Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina. Fue dado de alta al 5º día de ingreso. Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia. Conclusiones El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos. Palabras clave Myocarditis, clozapine, emergency CASO COMPLETO El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por sospecha de miocarditis por clozapina. El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio clínico. Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años. Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina. Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico. El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico. Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide. En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a urgencias. Seguimiento Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día. A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm. Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin ruidos patológicos, abdomen anodino. Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia (10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados (Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una taquicardia sinusal a 130lpm. Imagen 1 Imagen 2 Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis. En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI 48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso en la planta de Medicina Interna. Plan de actuación El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción TT 2’5 1 12horas vo, Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas. Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido cada 12 horas vo. Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV, VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR, ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis. Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica. Evolución El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso, comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día. Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio de Psiquiatría del Hospital Comarcal. El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT. Conclusiones Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban. En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación.

¿Qué medidas preventivas se recomiendan para reducir la incidencia de enfermedades mentales en pacientes jóvenes?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL RESUMEN Motivo de consulta Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona favorablemente y se da de alta. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis, tuberculosis activa y carcinoma pulmonar. Plan de acción y evolución En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas negativos, esperando el resultado del marido. Conclusiones Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser declarada. Palabras clave Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución. Enfoque individual Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes familiares no relevantes. Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital estresante destaca el traslado a España junto a su marido. La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular “ ” leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal, por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria. Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar. Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días. En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales (normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto. En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma preferente. Imagen. Rx de tórax Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta. Juicio clínico Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma pulmonar). Plan de acción y evolución Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/ pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses, continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2 meses (Anexo ). La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre. Conclusiones: Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como sustento económico de la familia. Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios (Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención Primaria. Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis

¿Qué medidas se deben tomar para evitar la propagación de la tuberculosis en el entorno familiar de la paciente?

La paciente debe estar de baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. Asimismo, se deben realizar pruebas de Mantoux a los familiares que conviven con ella, una ahora y otra pasados dos meses. Si las pruebas dieran positivo, habría que realizarla también a otros contactos fuera del hogar.

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ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL RESUMEN Motivo de consulta Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona favorablemente y se da de alta. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis, tuberculosis activa y carcinoma pulmonar. Plan de acción y evolución En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas negativos, esperando el resultado del marido. Conclusiones Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser declarada. Palabras clave Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución. Enfoque individual Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes familiares no relevantes. Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital estresante destaca el traslado a España junto a su marido. La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular “ ” leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal, por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria. Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar. Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días. En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales (normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto. En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma preferente. Imagen. Rx de tórax Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta. Juicio clínico Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma pulmonar). Plan de acción y evolución Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/ pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses, continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2 meses (Anexo ). La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre. Conclusiones: Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como sustento económico de la familia. Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios (Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención Primaria. Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis

¿Dónde contrajo la tuberculosis la paciente?

No se sabe cuál fue el origen del contagio, pero se sospecha que ocurrió en el año 2015 o 2016..

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ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL RESUMEN Motivo de consulta Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona favorablemente y se da de alta. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis, tuberculosis activa y carcinoma pulmonar. Plan de acción y evolución En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas negativos, esperando el resultado del marido. Conclusiones Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser declarada. Palabras clave Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución. Enfoque individual Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes familiares no relevantes. Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital estresante destaca el traslado a España junto a su marido. La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular “ ” leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal, por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria. Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar. Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días. En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales (normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto. En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma preferente. Imagen. Rx de tórax Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta. Juicio clínico Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma pulmonar). Plan de acción y evolución Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/ pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses, continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2 meses (Anexo ). La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre. Conclusiones: Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como sustento económico de la familia. Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios (Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención Primaria. Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis

¿Por qué la paciente no se realizó el TAC torácico?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL RESUMEN Motivo de consulta Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona favorablemente y se da de alta. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis, tuberculosis activa y carcinoma pulmonar. Plan de acción y evolución En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas negativos, esperando el resultado del marido. Conclusiones Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser declarada. Palabras clave Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución. Enfoque individual Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes familiares no relevantes. Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital estresante destaca el traslado a España junto a su marido. La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular “ ” leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal, por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria. Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar. Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días. En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales (normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto. En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma preferente. Imagen. Rx de tórax Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta. Juicio clínico Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma pulmonar). Plan de acción y evolución Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/ pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses, continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2 meses (Anexo ). La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre. Conclusiones: Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como sustento económico de la familia. Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios (Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención Primaria. Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis

¿Cómo afecta el diagnóstico de tuberculosis a la vida laboral de la paciente?

El diagnóstico de tuberculosis está afectando negativamente a la paciente porque tiene miedo de contagiar a su familia y de perder su trabajo.

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INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS RESUMEN Ámbito del caso Atención primaria y urgencias. Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente. Palabra clave Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mareo y visión borrosa. Enfoque individual Anamnesis Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA), deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10 mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en otra comunidad autónoma. Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60 mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual. Exploración físi ca Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas. En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado). Pruebas complementarias El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos. Diagnóstico diferencial En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas cervicales o del sistema vestibular. Plan de acción y evolución Plan de actuación El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse. Evolución La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico. Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar de 29 mg/dl. Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto de exploración neurológica es normal. Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa ingesta alimentaria (Tabla). Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus •Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y actividad física. •Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de hipoglucemias. •Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de hipoglucemias. •Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipogluc emias. •Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la nocturna. •Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente. •Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor. Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268” Conlusión En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria. Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO. Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.

¿Qué medidas se pueden tomar para prevenir la hipoglucemia en pacientes diabéticos con limitaciones físicas y reducción del aporte calórico?

Se recomienda reevaluar el régimen terapéutico y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipoglucemias, fijar objetivos de control glucémico menos agresivos y realizar educación diabetológica adaptada al paciente para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente.

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INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS RESUMEN Ámbito del caso Atención primaria y urgencias. Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente. Palabra clave Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mareo y visión borrosa. Enfoque individual Anamnesis Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA), deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10 mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en otra comunidad autónoma. Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60 mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual. Exploración físi ca Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas. En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado). Pruebas complementarias El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos. Diagnóstico diferencial En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas cervicales o del sistema vestibular. Plan de acción y evolución Plan de actuación El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse. Evolución La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico. Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar de 29 mg/dl. Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto de exploración neurológica es normal. Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa ingesta alimentaria (Tabla). Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus •Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y actividad física. •Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de hipoglucemias. •Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de hipoglucemias. •Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipogluc emias. •Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la nocturna. •Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente. •Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor. Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268” Conlusión En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria. Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO. Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.

¿Por qué motivo la paciente no aceptó un cambio en su medicación?

Porque considera que el tratamiento actual le sienta bien y porque ha tenido problemas de intolerancia con otro medicamento anterior, y le preocupa volver a sufrirlos con un fármaco nuevo.

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INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS RESUMEN Ámbito del caso Atención primaria y urgencias. Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente. Palabra clave Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mareo y visión borrosa. Enfoque individual Anamnesis Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA), deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10 mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en otra comunidad autónoma. Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60 mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual. Exploración físi ca Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas. En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado). Pruebas complementarias El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos. Diagnóstico diferencial En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas cervicales o del sistema vestibular. Plan de acción y evolución Plan de actuación El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse. Evolución La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico. Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar de 29 mg/dl. Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto de exploración neurológica es normal. Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa ingesta alimentaria (Tabla). Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus •Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y actividad física. •Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de hipoglucemias. •Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de hipoglucemias. •Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipogluc emias. •Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la nocturna. •Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente. •Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor. Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268” Conlusión En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria. Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO. Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.

¿Qué tácticas puede emplear un médico para convencer a un paciente de la necesidad de cambiar o interrumpir su tratamiento?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS RESUMEN Ámbito del caso Atención primaria y urgencias. Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente. Palabra clave Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano. CASO COMPLETO Motivo de consulta Mareo y visión borrosa. Enfoque individual Anamnesis Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA), deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10 mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en otra comunidad autónoma. Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60 mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual. Exploración físi ca Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas. En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado). Pruebas complementarias El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos. Diagnóstico diferencial En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas cervicales o del sistema vestibular. Plan de acción y evolución Plan de actuación El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse. Evolución La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico. Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar de 29 mg/dl. Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto de exploración neurológica es normal. Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa ingesta alimentaria (Tabla). Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus •Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y actividad física. •Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de hipoglucemias. •Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de hipoglucemias. •Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipogluc emias. •Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la nocturna. •Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente. •Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor. Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268” Conlusión En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria. Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO. Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.

¿Qué factores pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes diabéticos ancianos?

La peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción de los pacientes diabéticos ancianos provoca que sean más vulnerables a las hipoglucemias. Además, el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO.

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ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTE INTERVENIDO DE CÁNCER LARÍNGEO HACE 27AÑOS RESUMEN Varón de 79 años de edad, muy conocido en el entorno del centro de salud del Zaidin Sur. En este caso, y teniendo en cuenta las fases de la familia de la OMS modificada por Revilla, ésta, se encontraría en la fase V (contracción) del ciclo vital familiar, que va desde que el último hijo abandona el hogar (hace ya más de 30 años). Tiene tres hijas (sanas, y que viven cerca del paciente). Consultó por primera vez en 2014, por aparición de síntomas relacionados con un bultoma cervical de comienzo progresivo. Se realizó un abordaje integral en colaboración con varios servicios hospitalarios. CASO COMPLETO Motivo de Consulta En 2014, el paciente acude por una tumoración mandibular derecha de 7-8 días de evolución, ligeramente dolorosa con relativo alivio con Metamizol. Con estudios recientes de TAC y PET-TAC que no evidencian enfermedad macroscópica neoplásica. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes familiares: padre fallecido de cáncer laríngeo, gran fumador.- Antecedentes personales: Ca laríngeo (1988, intervenido hasta en tres ocasiones).- Polineuropatia sensitivo-motora.- Sd. Sjogren.- Hipotiroidismo.- Aneurisma de Aorta Ascendente.- Apendicectomizado, laminectomia lumbar.- Polineuropatía sensitivo motora. Enfermedad actual: Acude a consulta de atención primera por induración zona submandibular izquierda, dolorosa con la movilización, fija a planos profundos, dura y de 2-3 centímetros de longitud. Exploración: Se evidencia induración de consistencia dura y ligeramente dolorosa a la palpación en zona parotídea e intensamente empastada en zona submandibular derecha (fue valorado hace tres semanas en ORL por sus antecedentes de ca. laríngeo sin que se consigne en la historia del hospital tal induración.) No se aprecia nada destacable en la exploración ORL (faringe levemente hiperémica, no placas pultáceas, no abombamientos, no desplazamiento uvular). Ha precisado dilatación esofágica en varias ocasiones por digestivo por disfagias intermitentes. Ante la sospecha de flemón de suelo de la boca en fase evolutiva y a pesar de estar afebril, se decide derivar a urgencias hospitalarias para valoración. Fue valorado en ORL donde se atribuyó dicho empastamiento cervical a radioterapia recibida hace 27 años. Un mes más tarde, paciente acudió de nuevo a consulta, por persistencia de la induración submandibular, con aumento de los síntomas incluso dificultándole la deglución. Se le recomendó acudir de nuevo a ORL pero paciente rechazó sugerencia y acudió a urgencias Acudió en varias ocasiones más consultado por mismo motivo. Se realizó PET-TAC en octubre de 2015 donde se evidenció foco hipermetabólico en laringe que no permite descartar patología neoplásica. A partir de entonces se realizó control evolutivo, con pruebas de imagen programadas. Incremento metabólico en foco faringo-laringo paramedial izquierdo. Adenopatía lateral izquierda a la lesión con SUV de 2.11. Se recomienda confirmación histológica. Dos adenopatías mediastínicas pretraqueales. Resultado de la AP (2016): ca. Epidermoide (la existencia de cambios displásicos en el epitelio de revestimiento no nos permite identificar si se trata de un carcinoma epidermoide primario esofágico o de una infiltración por su carcinoma laríngeo). En agosto se presenta en sesión ORL donde se decide valoración de RT paliativa local, previa colocación de PEG e inclusión en UCP. Tras buena tolerancia al tratamiento RT, paciente acude a consulta por dolorimiento en pala iliaca izquierda de larga data, que se ha acentuado en los últimos meses. Se alivia con pregabalina y dexketoprofeno. Se contacta con paliativos Se plantea infusor subcutáneo para 5 días con morfina 80 buscapina 20 y midazolam 45. Se dejan rescates y se instruye a la familia cómo y cuándo usarlos. El paciente fallece en su domicilio en noviembre de 2016. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). El paciente estuvo arropado en todo momento por un núcleo familiar fuerte y un nutrido grupo de amigos. Sus tres hijas lo visitaban con frecuencia. En todo momento, el paciente fue consciente de su enfermedad, más aún cuando uno de sus nueros falleció de neoplasia pulmonar hace unos años. Aun así, esto no fue impedimento para realizar las actividades cotidianas y de ocio (era un hombre muy activo). Como diagnóstico diferencial se planteó problema esofágico en primer lugar. Tras pruebas posteriores de imagen y estudio histológico, fue imposible determinar si se trataba de recidiva o de nueva neoplasia Plan de acción y evolución Desde Atención Primaria, dado los antecedentes del paciente, se trató de filiar lo más pronto posible el origen de dicha induración. Tras varias derivaciones fallidas, se llegó a su prueba de imagen de control correspondiente, que evidenció captación metabólica a nivel laríngeo. El crecimiento de la masa fue excéntrico y atípico, lo que dificultó su diagnóstico. Tras filiación histológica y posterior tratamiento RT, se colaboró con cuidados paliativos y oncología, mediante llamadas telefónicas y visitas domiciliarias, hasta el fallecimiento del paciente Conclusiones Nos encontramos ante un buen ejemplo de colaboración entre diversas especialidades, necesaria dada la atipicidad en la presentación de la neoplasia. Se trabajó en equipo y se valoró en conjunto y en distintos niveles asistenciales el tratamiento para el paciente.

¿Cómo afecta la polineuropatía sensitivo-motora del paciente a su tratamiento oncológico?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTE INTERVENIDO DE CÁNCER LARÍNGEO HACE 27AÑOS RESUMEN Varón de 79 años de edad, muy conocido en el entorno del centro de salud del Zaidin Sur. En este caso, y teniendo en cuenta las fases de la familia de la OMS modificada por Revilla, ésta, se encontraría en la fase V (contracción) del ciclo vital familiar, que va desde que el último hijo abandona el hogar (hace ya más de 30 años). Tiene tres hijas (sanas, y que viven cerca del paciente). Consultó por primera vez en 2014, por aparición de síntomas relacionados con un bultoma cervical de comienzo progresivo. Se realizó un abordaje integral en colaboración con varios servicios hospitalarios. CASO COMPLETO Motivo de Consulta En 2014, el paciente acude por una tumoración mandibular derecha de 7-8 días de evolución, ligeramente dolorosa con relativo alivio con Metamizol. Con estudios recientes de TAC y PET-TAC que no evidencian enfermedad macroscópica neoplásica. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes familiares: padre fallecido de cáncer laríngeo, gran fumador.- Antecedentes personales: Ca laríngeo (1988, intervenido hasta en tres ocasiones).- Polineuropatia sensitivo-motora.- Sd. Sjogren.- Hipotiroidismo.- Aneurisma de Aorta Ascendente.- Apendicectomizado, laminectomia lumbar.- Polineuropatía sensitivo motora. Enfermedad actual: Acude a consulta de atención primera por induración zona submandibular izquierda, dolorosa con la movilización, fija a planos profundos, dura y de 2-3 centímetros de longitud. Exploración: Se evidencia induración de consistencia dura y ligeramente dolorosa a la palpación en zona parotídea e intensamente empastada en zona submandibular derecha (fue valorado hace tres semanas en ORL por sus antecedentes de ca. laríngeo sin que se consigne en la historia del hospital tal induración.) No se aprecia nada destacable en la exploración ORL (faringe levemente hiperémica, no placas pultáceas, no abombamientos, no desplazamiento uvular). Ha precisado dilatación esofágica en varias ocasiones por digestivo por disfagias intermitentes. Ante la sospecha de flemón de suelo de la boca en fase evolutiva y a pesar de estar afebril, se decide derivar a urgencias hospitalarias para valoración. Fue valorado en ORL donde se atribuyó dicho empastamiento cervical a radioterapia recibida hace 27 años. Un mes más tarde, paciente acudió de nuevo a consulta, por persistencia de la induración submandibular, con aumento de los síntomas incluso dificultándole la deglución. Se le recomendó acudir de nuevo a ORL pero paciente rechazó sugerencia y acudió a urgencias Acudió en varias ocasiones más consultado por mismo motivo. Se realizó PET-TAC en octubre de 2015 donde se evidenció foco hipermetabólico en laringe que no permite descartar patología neoplásica. A partir de entonces se realizó control evolutivo, con pruebas de imagen programadas. Incremento metabólico en foco faringo-laringo paramedial izquierdo. Adenopatía lateral izquierda a la lesión con SUV de 2.11. Se recomienda confirmación histológica. Dos adenopatías mediastínicas pretraqueales. Resultado de la AP (2016): ca. Epidermoide (la existencia de cambios displásicos en el epitelio de revestimiento no nos permite identificar si se trata de un carcinoma epidermoide primario esofágico o de una infiltración por su carcinoma laríngeo). En agosto se presenta en sesión ORL donde se decide valoración de RT paliativa local, previa colocación de PEG e inclusión en UCP. Tras buena tolerancia al tratamiento RT, paciente acude a consulta por dolorimiento en pala iliaca izquierda de larga data, que se ha acentuado en los últimos meses. Se alivia con pregabalina y dexketoprofeno. Se contacta con paliativos Se plantea infusor subcutáneo para 5 días con morfina 80 buscapina 20 y midazolam 45. Se dejan rescates y se instruye a la familia cómo y cuándo usarlos. El paciente fallece en su domicilio en noviembre de 2016. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). El paciente estuvo arropado en todo momento por un núcleo familiar fuerte y un nutrido grupo de amigos. Sus tres hijas lo visitaban con frecuencia. En todo momento, el paciente fue consciente de su enfermedad, más aún cuando uno de sus nueros falleció de neoplasia pulmonar hace unos años. Aun así, esto no fue impedimento para realizar las actividades cotidianas y de ocio (era un hombre muy activo). Como diagnóstico diferencial se planteó problema esofágico en primer lugar. Tras pruebas posteriores de imagen y estudio histológico, fue imposible determinar si se trataba de recidiva o de nueva neoplasia Plan de acción y evolución Desde Atención Primaria, dado los antecedentes del paciente, se trató de filiar lo más pronto posible el origen de dicha induración. Tras varias derivaciones fallidas, se llegó a su prueba de imagen de control correspondiente, que evidenció captación metabólica a nivel laríngeo. El crecimiento de la masa fue excéntrico y atípico, lo que dificultó su diagnóstico. Tras filiación histológica y posterior tratamiento RT, se colaboró con cuidados paliativos y oncología, mediante llamadas telefónicas y visitas domiciliarias, hasta el fallecimiento del paciente Conclusiones Nos encontramos ante un buen ejemplo de colaboración entre diversas especialidades, necesaria dada la atipicidad en la presentación de la neoplasia. Se trabajó en equipo y se valoró en conjunto y en distintos niveles asistenciales el tratamiento para el paciente.

¿El segundo cáncer laríngeo que padeció el paciente es una recaida del primer cáncer que sufrió hace 27 años?

Las pruebas no permitieron determinar con exactitud si se trata de un cáncer nuevo o de una recaida del anterior.

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CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN UN PACIENTE CON DISNEA Y REAGUDIZACIONESRESPIRATORIAS RESUMEN Motivo de consulta Paciente varón, 79 años, antecedentes de EPOC-asma, en los últimos meses ha presentado numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al Servicio de Urgencias así como a consulta de Atención primaria. Una vez estabilizado el proceso respiratorio, se muestra inquieto y emocionalmente alterado, llanto frecuente, con fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, incluyendo ideas de autolisis no estructurada. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Disminución generalizada murmullo vesicular, resto anodina. Radiografía tórax: pinzamiento seno costofrénico. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Familia nuclear en final de la contracción. Vive con su esposa en el domicilio conyugal. Tiene dos hijas casadas que viven en su hogar. Buena relación y apoyo mutuo (Apgar 8). Plan de acción y evolución Iniciando tratamiento con psicofármacos y reducción de tratamiento broncodilatador, mejora progresivamente su estado de ánimo y síntomas respiratorios, presentando evolución favorable. Conclusiones Realizamos abordaje integral de este caso por ser la EPOC patología crónica más frecuente en el ámbito de atención primaria y acompañarse de gran componente psicológico y social. Pacientes con EPOC y depresión sufren más agudizaciones, hospitalizaciones e incluso pueden tener una supervivencia reducida comparados con aquellos de similar gravedad pero sin depresión. Por ello, es conveniente analizar el impacto que provocan los síntomas respiratorios, adoptando medidas encaminadas a mejorar supervivencia y calidad de vida. Palabras clave Disnea, EPOC, depresión. CASO COMPLETO Motivo de consulta Se inicia el abordaje de un varón de 79 años de edad, antecedentes personales de EPOC-asma de moderados esfuerzos, que en los últimos meses presenta numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al servicio de urgencias así como a la consulta de atención primaria hasta precisar un ingreso en el Servicio de Neumología. Todo ello ha provocado continuas modificaciones del tratamiento broncodilatador ocasionándole inestabilidad emocional acompañada de un fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, presentando ideas de autolisis no estructurada. Se decide el abordaje de este caso clínico por ser la EPOC es una de las patologías crónicas más frecuentes que se acompaña de un gran componente psicológico y social. Cuadro clínico de alta prevalencia en la consulta de atención primaria que causa importante discapacidad ya que las reagudizaciones aumentan la morbilidad y empeoran el pronóstico a largo plazo. Además, genera importante gasto sanitario debido a las numerosas hospitalizaciones, visitas a servicios de urgencias, prescripciones de antibióticos así como de oxigenoterapia domiciliaria. Enfoque individual Acude a consulta por aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Presenta estado general conservado con buena perfusión de piel y mucosas. Consciente, orientado y taquipneico, saturación O2 95%. Afebril, TA 139/70. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos ni extratonos, FC 80. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular ligeramente disminuido con sibiliantes espiratorios en bases pulmonares y roncus dispersos. MMII sin edemas. Presenta apatía, pérdida de interés por las cosas cotidianas y continuas alteraciones de su estado de ánimo. Dificultad para conciliar el sueño y afrontar nuevos proyectos llegando a limitar sus actividades habituales. No presenta ideas ni planes de futuro, asumiendo una esperanza de vida corta y llena de complicaciones. Las constantes reagudizaciones se traducen en continuas crisis de disnea llevándole a una situación estresante y crónica y a un deterioro de su estado de salud, tanto psíquica como física. En las pruebas complementarias destaca gasometría arterial (pH 7.38, pO2 56, pCO2 40, HCO3 23), espirometría (patrón mixto de predominio obstructivo severo) y Rx tórax con pinzamiento de ambos senos costofrénicos (ya presentes en Rx anteriores). Enfoque familiar y comunitario Intolerancia a teofilina (temblor). Antencedentes personales: DM no insulino-dependiente, hipercolesterolemia, EPOC/Asma crónico- persistente, glaucoma e hiperplasia benigna de próstata. Actualmente en tratamiento con AAS 100 mg, Metformina 850 mg, Glicazida 30 mg, Simvastatina 20 mg, Onbrez, Roflumilast, Spiriva, Salbutamol, Bimatoprost colirio y Tamsulosina clorhidrato 400 mg. En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Según su estructura familiar, pertenece a una familia nuclear con parientes próximos dentro del periodo centrífugo. Su ciclo vital familiar, según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer cónyuge). Se evalua la red social familiar obteniéndose un Apgar de 8, correspondiente con una familia normofuncionante. Figura 1. Genograma familiar 79 52 37 5861 88 8088 67 58 743867 42 7 77HTA FA*2 *1 AVDM, SD EPOC, AB AV: Aborto espontáneo *-1: Apoyo afectivo *-2: Apoyo económico DM: Diabetes Mellitus SD: Depresión AB: Asma bronquial EPOC: Enfermedad pulmonar obstructuva crónica HTA: Hipertensión arterial FA: Fibrilación auricular Juicio clínico Según el modelo de tomas de decisiones diagnósticas propuesto por Riegelman, y en función de la presentación de síntomas, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales: Reagudización EPOC, Síndrome ansioso-depresivo, Edema agudo de pulmón, Insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, Neumonía, Tumor. Continuando con una atención integral centrada en el paciente y analizando los síntomas y clínica, que presenta el paciente, así como el resultado de las exploraciones complementarias nuestra orientación diagnóstica se basa en: Reagudización EPOC y síndrome ansioso-depresivo. Plan de acción y evolución Siguiendo el esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapeúticas se analiza el tratamiento llevado a cabo por el paciente teniendo en cuenta la seguridad de nuestra intervención así como su efectividad. En el momento de aparición de los síntomas asiosos-depresivos se comenzó el tratamiento con psicofármacos (Sertralina 100 mg, Trazodona clorhidrato 100mg y Lorazepam 1g) manteniendo el tratamiento broncodilatador con lo que se consiguió su mejoría clínica general y se estabilizó su proceso respiratorio. Los ISRS y los IRSN son los antidepresivos de elección en el paciente con EPOC debido a su buena tolerancia, escasos efectos secundarios y a su nula acción sobre la función pulmonar. En las sucesivas visitas domiciliarias y revisiones en consulta de Atención Primaria se evidencia un buen cumplimiento del tratamiento con piscofármacos presentando un estado general conservado con mejoría de su estado de ánimo, del insomnio y retomando actividades cotidianas. Presenta crisis aisladas de ansiedad y algunas hipoglicemias ocasionales (por lo que abandona medicación antidiabética). Evolución favorable con estabilización del proceso respiratorio lo que le lleva a reducir, por cuenta propia, el tratamiento broncodilatador sin presentar nuevas crisis de reagudización. Tareas pendientes Psicoterapia de apoyo, realizar inventario de situaciones que producen ansiedad y analizar con el paciente las sensaciones asociadas a las mismas y además, vigilar polimedicación, ya que el elevado consumo de fármacos en el anciano provoca aumento de reacciones adversas y mayor interacción entre fármacos. Conclusiones Como conclusión principal, incidir en que pacientes con EPOC, asociada a depresión, sufren más agudizaciones, hospitalizaciones y presentan una mayor morbi-mortalidad. Por todo ello es conveniente analizar el impacto de los síntomas respiratorios, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Debemos tener presente que no todas las disneas son orgánicas, no olvidar la disnea psicógena.

¿Qué otros diagnósticos diferenciales se plantean en este caso clínico además de la reagudización de EPOC y el síndrome ansioso-depresivo?

Los otros diagnósticos diferenciales que se plantean son edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, neumonía y tumor.

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CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN UN PACIENTE CON DISNEA Y REAGUDIZACIONESRESPIRATORIAS RESUMEN Motivo de consulta Paciente varón, 79 años, antecedentes de EPOC-asma, en los últimos meses ha presentado numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al Servicio de Urgencias así como a consulta de Atención primaria. Una vez estabilizado el proceso respiratorio, se muestra inquieto y emocionalmente alterado, llanto frecuente, con fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, incluyendo ideas de autolisis no estructurada. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Disminución generalizada murmullo vesicular, resto anodina. Radiografía tórax: pinzamiento seno costofrénico. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Familia nuclear en final de la contracción. Vive con su esposa en el domicilio conyugal. Tiene dos hijas casadas que viven en su hogar. Buena relación y apoyo mutuo (Apgar 8). Plan de acción y evolución Iniciando tratamiento con psicofármacos y reducción de tratamiento broncodilatador, mejora progresivamente su estado de ánimo y síntomas respiratorios, presentando evolución favorable. Conclusiones Realizamos abordaje integral de este caso por ser la EPOC patología crónica más frecuente en el ámbito de atención primaria y acompañarse de gran componente psicológico y social. Pacientes con EPOC y depresión sufren más agudizaciones, hospitalizaciones e incluso pueden tener una supervivencia reducida comparados con aquellos de similar gravedad pero sin depresión. Por ello, es conveniente analizar el impacto que provocan los síntomas respiratorios, adoptando medidas encaminadas a mejorar supervivencia y calidad de vida. Palabras clave Disnea, EPOC, depresión. CASO COMPLETO Motivo de consulta Se inicia el abordaje de un varón de 79 años de edad, antecedentes personales de EPOC-asma de moderados esfuerzos, que en los últimos meses presenta numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al servicio de urgencias así como a la consulta de atención primaria hasta precisar un ingreso en el Servicio de Neumología. Todo ello ha provocado continuas modificaciones del tratamiento broncodilatador ocasionándole inestabilidad emocional acompañada de un fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, presentando ideas de autolisis no estructurada. Se decide el abordaje de este caso clínico por ser la EPOC es una de las patologías crónicas más frecuentes que se acompaña de un gran componente psicológico y social. Cuadro clínico de alta prevalencia en la consulta de atención primaria que causa importante discapacidad ya que las reagudizaciones aumentan la morbilidad y empeoran el pronóstico a largo plazo. Además, genera importante gasto sanitario debido a las numerosas hospitalizaciones, visitas a servicios de urgencias, prescripciones de antibióticos así como de oxigenoterapia domiciliaria. Enfoque individual Acude a consulta por aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Presenta estado general conservado con buena perfusión de piel y mucosas. Consciente, orientado y taquipneico, saturación O2 95%. Afebril, TA 139/70. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos ni extratonos, FC 80. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular ligeramente disminuido con sibiliantes espiratorios en bases pulmonares y roncus dispersos. MMII sin edemas. Presenta apatía, pérdida de interés por las cosas cotidianas y continuas alteraciones de su estado de ánimo. Dificultad para conciliar el sueño y afrontar nuevos proyectos llegando a limitar sus actividades habituales. No presenta ideas ni planes de futuro, asumiendo una esperanza de vida corta y llena de complicaciones. Las constantes reagudizaciones se traducen en continuas crisis de disnea llevándole a una situación estresante y crónica y a un deterioro de su estado de salud, tanto psíquica como física. En las pruebas complementarias destaca gasometría arterial (pH 7.38, pO2 56, pCO2 40, HCO3 23), espirometría (patrón mixto de predominio obstructivo severo) y Rx tórax con pinzamiento de ambos senos costofrénicos (ya presentes en Rx anteriores). Enfoque familiar y comunitario Intolerancia a teofilina (temblor). Antencedentes personales: DM no insulino-dependiente, hipercolesterolemia, EPOC/Asma crónico- persistente, glaucoma e hiperplasia benigna de próstata. Actualmente en tratamiento con AAS 100 mg, Metformina 850 mg, Glicazida 30 mg, Simvastatina 20 mg, Onbrez, Roflumilast, Spiriva, Salbutamol, Bimatoprost colirio y Tamsulosina clorhidrato 400 mg. En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Según su estructura familiar, pertenece a una familia nuclear con parientes próximos dentro del periodo centrífugo. Su ciclo vital familiar, según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer cónyuge). Se evalua la red social familiar obteniéndose un Apgar de 8, correspondiente con una familia normofuncionante. Figura 1. Genograma familiar 79 52 37 5861 88 8088 67 58 743867 42 7 77HTA FA*2 *1 AVDM, SD EPOC, AB AV: Aborto espontáneo *-1: Apoyo afectivo *-2: Apoyo económico DM: Diabetes Mellitus SD: Depresión AB: Asma bronquial EPOC: Enfermedad pulmonar obstructuva crónica HTA: Hipertensión arterial FA: Fibrilación auricular Juicio clínico Según el modelo de tomas de decisiones diagnósticas propuesto por Riegelman, y en función de la presentación de síntomas, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales: Reagudización EPOC, Síndrome ansioso-depresivo, Edema agudo de pulmón, Insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, Neumonía, Tumor. Continuando con una atención integral centrada en el paciente y analizando los síntomas y clínica, que presenta el paciente, así como el resultado de las exploraciones complementarias nuestra orientación diagnóstica se basa en: Reagudización EPOC y síndrome ansioso-depresivo. Plan de acción y evolución Siguiendo el esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapeúticas se analiza el tratamiento llevado a cabo por el paciente teniendo en cuenta la seguridad de nuestra intervención así como su efectividad. En el momento de aparición de los síntomas asiosos-depresivos se comenzó el tratamiento con psicofármacos (Sertralina 100 mg, Trazodona clorhidrato 100mg y Lorazepam 1g) manteniendo el tratamiento broncodilatador con lo que se consiguió su mejoría clínica general y se estabilizó su proceso respiratorio. Los ISRS y los IRSN son los antidepresivos de elección en el paciente con EPOC debido a su buena tolerancia, escasos efectos secundarios y a su nula acción sobre la función pulmonar. En las sucesivas visitas domiciliarias y revisiones en consulta de Atención Primaria se evidencia un buen cumplimiento del tratamiento con piscofármacos presentando un estado general conservado con mejoría de su estado de ánimo, del insomnio y retomando actividades cotidianas. Presenta crisis aisladas de ansiedad y algunas hipoglicemias ocasionales (por lo que abandona medicación antidiabética). Evolución favorable con estabilización del proceso respiratorio lo que le lleva a reducir, por cuenta propia, el tratamiento broncodilatador sin presentar nuevas crisis de reagudización. Tareas pendientes Psicoterapia de apoyo, realizar inventario de situaciones que producen ansiedad y analizar con el paciente las sensaciones asociadas a las mismas y además, vigilar polimedicación, ya que el elevado consumo de fármacos en el anciano provoca aumento de reacciones adversas y mayor interacción entre fármacos. Conclusiones Como conclusión principal, incidir en que pacientes con EPOC, asociada a depresión, sufren más agudizaciones, hospitalizaciones y presentan una mayor morbi-mortalidad. Por todo ello es conveniente analizar el impacto de los síntomas respiratorios, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Debemos tener presente que no todas las disneas son orgánicas, no olvidar la disnea psicógena.

¿Cuál es la relación entre la EPOC del paciente y su depresión?

La depresión parece estar provocada por las dificultades de padecer EPOC, incluyendo varios ingresos hospitalarios y cambios de tratamiento, que han creado un desequilibro emocional, ansiedad y síntomas depresivos al paciente.

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MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y MALAS NOTICIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA RESUMEN Motivo de consulta Nuestro paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Nos encontramos ante un hombre de 57 años, casado y con tres hijos, sin antecedentes personales de interés. En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Perteneciente a una familia nuclear normofuncionante, desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Plan de acción y evolución En base a la comunicación de malas noticias, decidimos aplicar el protocolo de Buckman. En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria. Hemos recibido autorización explícita del paciente, quedando registrada en su historia clínica. Conclusiones Nuestro propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria, para ello, es fundamental el papel de los profesionales de Atención Primaria cómo facilitadores de la información y evitando posibles confrontaciones por la falta de coordinación interniveles. Palabras clave Comunicación, gestión de la información, continuidad de la atención al paciente. CASO COMPLETO El paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Ha sido sometido a nefrectomía radical tras acudir a Urgencias e ingreso con sospecha de Colecistitis aguda. Tras leer informes y confrontar la información que había recibido el paciente, se ve que ha sido sometido además a una nefrectomía (secundaria a tumoración), a una resección parcial duodenal y de ganglios peritoneales; algo de lo que el paciente no era aún consciente. Además de la actuación de Urología, el Servicio de Cirugía también había participado. Se le realizó colonoscopia como prueba complementaria sin que el paciente supiese el motivo exacto, se imaginó que era parte del proceso asistencial. Decidimos aplicar el protocolo de comunicación de malas noticias de Buckman ( Tabla 1 ). Se comienza por la primera etapa (evaluar el estado emocional del paciente); y, tras ello, con la segunda (averiguar cuánto sabe el paciente, su impresión real y su nivel educacional). Tabla 1. Protocolo Buckman Primera etapa Prepara el contexto físico más adecuado (momento más adecuado y pequeña evaluación estado emocional Segunda etapa Averiguar cuánto sabe el paciente (preguntas indirectas abiertas y escucha activa) Tercera etapa Encontrar lo que el paciente quiere saber (esperar a que el enfermo sea el que pida más información) Cuarta etapa Compartir la información (si ha expresado su interés- Doble papel de la información: conocer proceso y realiza r un diálogo terapéutico) Quinta etapa Responder a los sentimientos del paciente. (Identificar y reconocer las reacciones de los pacientes; silencias, empatía no verbal, escucha) Sexta etapa Planificación y seguimiento del proceso (atento a problemas o preocupaciones del enfermo y movilizar apoyo familiar y/o social) EVALUACIÓN ESTRATEGIAS UTILIZADAS Comprobar la asimilación frecuentemente con resumen final y estado emocional tras la entrevista. Información de los allegados importante de cara al seguim iento Enfoque individual En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente y asimilando la información de Urología y Cirugía. El propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria. Entre sus antecedentes familiares destaca trombosis venosa profunda (TVP) en su madre, y fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio (IAM) en 2010. No presenta antecedentes personales de interés. No toma la medicación habitual. Enfoque familiar En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Con respecto a su estructura familiar, se trata de una familia nuclear con parientes próximos (dos individuos con o sin sus hijos y con la madre viviendo en su misma localidad). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o de Contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último hijo); y según el modelo de Duvall y Medalie, plataforma de colocación (los hijos ya han comenzado a salir de casa). No se realizó Apgar familiar ya que desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Genograma Relacional Hipótesis sistémica: la madre del paciente habita en su misma localidad. Ha padecido TVP como antecedente de interés. El padre del paciente falleció hace 7 años por IAM. Tiene tres hijos, dos hijas de 29 y 28 años, y otro hijo menor de 13 años, al que más trabajo le cuesta comprender y asimilar la situación actual. Seguimiento En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria, donde se explica por qué había sido necesario resecar parte del duodeno y realización de colonoscopia. En citas posteriores, procedimos a continuar con la tercera fase de Buckman (encontrar lo que el paciente quiere saber) en la que el paciente nos preguntó acerca de los detalles de su enfermedad y posibilidades de tratamiento para tomar una decisión en consecuencia. La más importante fue la cuarta etapa (compartir la información), ya que se comprobó que el paciente no conocía todo lo sucedido. Este fue el momento en que el paciente realmente fue consciente de que la tumoración estaba extendida. En la q uinta fase, se puso en marcha mecanismos, como “silencios en la escucha” y “empatía no verbal”. En la anamnesis, el paciente se encontraba con dificultad para concentrarse, con anhedonia y necesidad de conocer más; todo ello enmarcado dentro de la reciente intervención. La exploración física no presentó hallazgos de interés. Secundariamente, en base a la sintomatología que el paciente comentaba, y según el método clínico de toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales:- Trastorno Ansiedad- Trastorno Depresión- Trastorno Mixto Ansioso- Depresivo- Trastorno Adaptativo Se ha elegido el protocolo de las fases de Buckman, en relación a la comunicación de malas noticias. En función del mismo, se encontraría en la sexta fase, (planificación y seguimiento del proceso), en la que el equipo se ofreció a lo que necesitase, ya fuese la medicación que precisara, consejos sobre higiene del sueño, y movilización del apoyo familiar y social. Plan acción En base a la comunicación de malas noticias, se consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, permitiendo que él mismo preguntara cualquier duda que no fuese capaz de entender y relatase su estado de ánimo, sus preocupaciones e inquietudes. En posteriores consultas al paciente, se le pautó Lorazepam 1mg, en caso de insomnio, además de medidas higiénico-dietéticas del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). En su núcleo familiar destaca como principal apoyo su esposa; y como dificultad, explicar a su hijo menor lo que le había ocurrido. Evolución Poco a poco fue tomando conciencia de la enfermedad que se le había diagnosticado y de las actuaciones que se le habían realizado, y otras que podrían plantearse en el futuro. Se encontraba más animado, haciendo ejercicio físico, saliendo con sus amigos y apoyándose en su mujer y sus hijos. Precisa medicación para el insomnio de manera esporádica. Conclusiones El manejo de la información es algo esencial desde Atención Primaria, ya que muchas veces el paciente no comprende lo que aparece en los informes, y ahí es donde entra nuestra labor como facilitadores de la comunicación e información. A destacar, sobre todo, que se tuvo que minimizar la iatrogenia producida, por no explicar al paciente que además de una nefrectomía, se le había resecado duodeno y ganglios peritoneales; con lo que a veces se puede caer en la tentación de criticar la atención hospitalaria y crear un ambiente de hostilidad entre el paciente y el especialista hospitalario; por lo que también se actúa como de mediador. Por último, resaltar la indicación del protocolo de las fases de Buckman, fundamental en las actuaciones del médico de familia y que puede servir de guía.

¿Cómo se puede minimizar la iatrogenia producida por la falta de información al paciente en el contexto de la atención primaria?

Se puede minimizar la iatrogenia producida por la falta de información al paciente en el contexto de la atención primaria mediante la aplicación del protocolo de las fases de Buckman, que permite establecer una relación de confianza con el paciente y facilitar la comunicación e información de manera clara y comprensible.

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MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y MALAS NOTICIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA RESUMEN Motivo de consulta Nuestro paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Nos encontramos ante un hombre de 57 años, casado y con tres hijos, sin antecedentes personales de interés. En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Perteneciente a una familia nuclear normofuncionante, desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Plan de acción y evolución En base a la comunicación de malas noticias, decidimos aplicar el protocolo de Buckman. En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria. Hemos recibido autorización explícita del paciente, quedando registrada en su historia clínica. Conclusiones Nuestro propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria, para ello, es fundamental el papel de los profesionales de Atención Primaria cómo facilitadores de la información y evitando posibles confrontaciones por la falta de coordinación interniveles. Palabras clave Comunicación, gestión de la información, continuidad de la atención al paciente. CASO COMPLETO El paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Ha sido sometido a nefrectomía radical tras acudir a Urgencias e ingreso con sospecha de Colecistitis aguda. Tras leer informes y confrontar la información que había recibido el paciente, se ve que ha sido sometido además a una nefrectomía (secundaria a tumoración), a una resección parcial duodenal y de ganglios peritoneales; algo de lo que el paciente no era aún consciente. Además de la actuación de Urología, el Servicio de Cirugía también había participado. Se le realizó colonoscopia como prueba complementaria sin que el paciente supiese el motivo exacto, se imaginó que era parte del proceso asistencial. Decidimos aplicar el protocolo de comunicación de malas noticias de Buckman ( Tabla 1 ). Se comienza por la primera etapa (evaluar el estado emocional del paciente); y, tras ello, con la segunda (averiguar cuánto sabe el paciente, su impresión real y su nivel educacional). Tabla 1. Protocolo Buckman Primera etapa Prepara el contexto físico más adecuado (momento más adecuado y pequeña evaluación estado emocional Segunda etapa Averiguar cuánto sabe el paciente (preguntas indirectas abiertas y escucha activa) Tercera etapa Encontrar lo que el paciente quiere saber (esperar a que el enfermo sea el que pida más información) Cuarta etapa Compartir la información (si ha expresado su interés- Doble papel de la información: conocer proceso y realiza r un diálogo terapéutico) Quinta etapa Responder a los sentimientos del paciente. (Identificar y reconocer las reacciones de los pacientes; silencias, empatía no verbal, escucha) Sexta etapa Planificación y seguimiento del proceso (atento a problemas o preocupaciones del enfermo y movilizar apoyo familiar y/o social) EVALUACIÓN ESTRATEGIAS UTILIZADAS Comprobar la asimilación frecuentemente con resumen final y estado emocional tras la entrevista. Información de los allegados importante de cara al seguim iento Enfoque individual En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente y asimilando la información de Urología y Cirugía. El propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria. Entre sus antecedentes familiares destaca trombosis venosa profunda (TVP) en su madre, y fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio (IAM) en 2010. No presenta antecedentes personales de interés. No toma la medicación habitual. Enfoque familiar En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Con respecto a su estructura familiar, se trata de una familia nuclear con parientes próximos (dos individuos con o sin sus hijos y con la madre viviendo en su misma localidad). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o de Contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último hijo); y según el modelo de Duvall y Medalie, plataforma de colocación (los hijos ya han comenzado a salir de casa). No se realizó Apgar familiar ya que desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Genograma Relacional Hipótesis sistémica: la madre del paciente habita en su misma localidad. Ha padecido TVP como antecedente de interés. El padre del paciente falleció hace 7 años por IAM. Tiene tres hijos, dos hijas de 29 y 28 años, y otro hijo menor de 13 años, al que más trabajo le cuesta comprender y asimilar la situación actual. Seguimiento En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria, donde se explica por qué había sido necesario resecar parte del duodeno y realización de colonoscopia. En citas posteriores, procedimos a continuar con la tercera fase de Buckman (encontrar lo que el paciente quiere saber) en la que el paciente nos preguntó acerca de los detalles de su enfermedad y posibilidades de tratamiento para tomar una decisión en consecuencia. La más importante fue la cuarta etapa (compartir la información), ya que se comprobó que el paciente no conocía todo lo sucedido. Este fue el momento en que el paciente realmente fue consciente de que la tumoración estaba extendida. En la q uinta fase, se puso en marcha mecanismos, como “silencios en la escucha” y “empatía no verbal”. En la anamnesis, el paciente se encontraba con dificultad para concentrarse, con anhedonia y necesidad de conocer más; todo ello enmarcado dentro de la reciente intervención. La exploración física no presentó hallazgos de interés. Secundariamente, en base a la sintomatología que el paciente comentaba, y según el método clínico de toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales:- Trastorno Ansiedad- Trastorno Depresión- Trastorno Mixto Ansioso- Depresivo- Trastorno Adaptativo Se ha elegido el protocolo de las fases de Buckman, en relación a la comunicación de malas noticias. En función del mismo, se encontraría en la sexta fase, (planificación y seguimiento del proceso), en la que el equipo se ofreció a lo que necesitase, ya fuese la medicación que precisara, consejos sobre higiene del sueño, y movilización del apoyo familiar y social. Plan acción En base a la comunicación de malas noticias, se consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, permitiendo que él mismo preguntara cualquier duda que no fuese capaz de entender y relatase su estado de ánimo, sus preocupaciones e inquietudes. En posteriores consultas al paciente, se le pautó Lorazepam 1mg, en caso de insomnio, además de medidas higiénico-dietéticas del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). En su núcleo familiar destaca como principal apoyo su esposa; y como dificultad, explicar a su hijo menor lo que le había ocurrido. Evolución Poco a poco fue tomando conciencia de la enfermedad que se le había diagnosticado y de las actuaciones que se le habían realizado, y otras que podrían plantearse en el futuro. Se encontraba más animado, haciendo ejercicio físico, saliendo con sus amigos y apoyándose en su mujer y sus hijos. Precisa medicación para el insomnio de manera esporádica. Conclusiones El manejo de la información es algo esencial desde Atención Primaria, ya que muchas veces el paciente no comprende lo que aparece en los informes, y ahí es donde entra nuestra labor como facilitadores de la comunicación e información. A destacar, sobre todo, que se tuvo que minimizar la iatrogenia producida, por no explicar al paciente que además de una nefrectomía, se le había resecado duodeno y ganglios peritoneales; con lo que a veces se puede caer en la tentación de criticar la atención hospitalaria y crear un ambiente de hostilidad entre el paciente y el especialista hospitalario; por lo que también se actúa como de mediador. Por último, resaltar la indicación del protocolo de las fases de Buckman, fundamental en las actuaciones del médico de familia y que puede servir de guía.

¿En qué consistió exactamente el problema de mala comunicción que había sufrido el paciente?

No se le había informado de que se le realizó una resección parcial duodenal y de ganglios peritoneales.

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MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y MALAS NOTICIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA RESUMEN Motivo de consulta Nuestro paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Nos encontramos ante un hombre de 57 años, casado y con tres hijos, sin antecedentes personales de interés. En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Perteneciente a una familia nuclear normofuncionante, desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Plan de acción y evolución En base a la comunicación de malas noticias, decidimos aplicar el protocolo de Buckman. En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria. Hemos recibido autorización explícita del paciente, quedando registrada en su historia clínica. Conclusiones Nuestro propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria, para ello, es fundamental el papel de los profesionales de Atención Primaria cómo facilitadores de la información y evitando posibles confrontaciones por la falta de coordinación interniveles. Palabras clave Comunicación, gestión de la información, continuidad de la atención al paciente. CASO COMPLETO El paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Ha sido sometido a nefrectomía radical tras acudir a Urgencias e ingreso con sospecha de Colecistitis aguda. Tras leer informes y confrontar la información que había recibido el paciente, se ve que ha sido sometido además a una nefrectomía (secundaria a tumoración), a una resección parcial duodenal y de ganglios peritoneales; algo de lo que el paciente no era aún consciente. Además de la actuación de Urología, el Servicio de Cirugía también había participado. Se le realizó colonoscopia como prueba complementaria sin que el paciente supiese el motivo exacto, se imaginó que era parte del proceso asistencial. Decidimos aplicar el protocolo de comunicación de malas noticias de Buckman ( Tabla 1 ). Se comienza por la primera etapa (evaluar el estado emocional del paciente); y, tras ello, con la segunda (averiguar cuánto sabe el paciente, su impresión real y su nivel educacional). Tabla 1. Protocolo Buckman Primera etapa Prepara el contexto físico más adecuado (momento más adecuado y pequeña evaluación estado emocional Segunda etapa Averiguar cuánto sabe el paciente (preguntas indirectas abiertas y escucha activa) Tercera etapa Encontrar lo que el paciente quiere saber (esperar a que el enfermo sea el que pida más información) Cuarta etapa Compartir la información (si ha expresado su interés- Doble papel de la información: conocer proceso y realiza r un diálogo terapéutico) Quinta etapa Responder a los sentimientos del paciente. (Identificar y reconocer las reacciones de los pacientes; silencias, empatía no verbal, escucha) Sexta etapa Planificación y seguimiento del proceso (atento a problemas o preocupaciones del enfermo y movilizar apoyo familiar y/o social) EVALUACIÓN ESTRATEGIAS UTILIZADAS Comprobar la asimilación frecuentemente con resumen final y estado emocional tras la entrevista. Información de los allegados importante de cara al seguim iento Enfoque individual En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente y asimilando la información de Urología y Cirugía. El propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria. Entre sus antecedentes familiares destaca trombosis venosa profunda (TVP) en su madre, y fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio (IAM) en 2010. No presenta antecedentes personales de interés. No toma la medicación habitual. Enfoque familiar En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Con respecto a su estructura familiar, se trata de una familia nuclear con parientes próximos (dos individuos con o sin sus hijos y con la madre viviendo en su misma localidad). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o de Contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último hijo); y según el modelo de Duvall y Medalie, plataforma de colocación (los hijos ya han comenzado a salir de casa). No se realizó Apgar familiar ya que desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal). Genograma Relacional Hipótesis sistémica: la madre del paciente habita en su misma localidad. Ha padecido TVP como antecedente de interés. El padre del paciente falleció hace 7 años por IAM. Tiene tres hijos, dos hijas de 29 y 28 años, y otro hijo menor de 13 años, al que más trabajo le cuesta comprender y asimilar la situación actual. Seguimiento En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria, donde se explica por qué había sido necesario resecar parte del duodeno y realización de colonoscopia. En citas posteriores, procedimos a continuar con la tercera fase de Buckman (encontrar lo que el paciente quiere saber) en la que el paciente nos preguntó acerca de los detalles de su enfermedad y posibilidades de tratamiento para tomar una decisión en consecuencia. La más importante fue la cuarta etapa (compartir la información), ya que se comprobó que el paciente no conocía todo lo sucedido. Este fue el momento en que el paciente realmente fue consciente de que la tumoración estaba extendida. En la q uinta fase, se puso en marcha mecanismos, como “silencios en la escucha” y “empatía no verbal”. En la anamnesis, el paciente se encontraba con dificultad para concentrarse, con anhedonia y necesidad de conocer más; todo ello enmarcado dentro de la reciente intervención. La exploración física no presentó hallazgos de interés. Secundariamente, en base a la sintomatología que el paciente comentaba, y según el método clínico de toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales:- Trastorno Ansiedad- Trastorno Depresión- Trastorno Mixto Ansioso- Depresivo- Trastorno Adaptativo Se ha elegido el protocolo de las fases de Buckman, en relación a la comunicación de malas noticias. En función del mismo, se encontraría en la sexta fase, (planificación y seguimiento del proceso), en la que el equipo se ofreció a lo que necesitase, ya fuese la medicación que precisara, consejos sobre higiene del sueño, y movilización del apoyo familiar y social. Plan acción En base a la comunicación de malas noticias, se consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, permitiendo que él mismo preguntara cualquier duda que no fuese capaz de entender y relatase su estado de ánimo, sus preocupaciones e inquietudes. En posteriores consultas al paciente, se le pautó Lorazepam 1mg, en caso de insomnio, además de medidas higiénico-dietéticas del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). En su núcleo familiar destaca como principal apoyo su esposa; y como dificultad, explicar a su hijo menor lo que le había ocurrido. Evolución Poco a poco fue tomando conciencia de la enfermedad que se le había diagnosticado y de las actuaciones que se le habían realizado, y otras que podrían plantearse en el futuro. Se encontraba más animado, haciendo ejercicio físico, saliendo con sus amigos y apoyándose en su mujer y sus hijos. Precisa medicación para el insomnio de manera esporádica. Conclusiones El manejo de la información es algo esencial desde Atención Primaria, ya que muchas veces el paciente no comprende lo que aparece en los informes, y ahí es donde entra nuestra labor como facilitadores de la comunicación e información. A destacar, sobre todo, que se tuvo que minimizar la iatrogenia producida, por no explicar al paciente que además de una nefrectomía, se le había resecado duodeno y ganglios peritoneales; con lo que a veces se puede caer en la tentación de criticar la atención hospitalaria y crear un ambiente de hostilidad entre el paciente y el especialista hospitalario; por lo que también se actúa como de mediador. Por último, resaltar la indicación del protocolo de las fases de Buckman, fundamental en las actuaciones del médico de familia y que puede servir de guía.

¿Cuáles son las consecuencias que sufren los médicos que han cometido iatrogenia?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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VOZ GANGOSA: EN BUSCA DE UNA CAUSA RESUMEN Motivo de consulta Voz gangosa. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 76 años con cambios en la voz de 1 mes de evolución. Refiere que se le va apagando la voz a lo largo del día y no puede mantener conversaciones prolongadas. En anamnesis y exploración física no se encuentra ningún hallazgo destacable. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) En caso de alteraciones de la voz hay que pensar en presencia de nódulos, pólipos o parálisis laríngeas, entre otras. Si el problema está en la articulación del lenguaje, en patología de la neurona motora. Plan de acción y evolución Se decide derivar a otorrinolaringología, que descarta patología, recomendando derivación a neurología. Durante ese tiempo la clínica evoluciona a pérdida de fuerza bilateral, sialorrea por disfagia a líquidos y fasciculaciones linguales. Entre las pruebas realizadas se halla afectación axonal de 2ª motoneurona. Se diagnostica de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y comienza tratamiento con Riluzole, pautas nutricionales y fisioterapia, además de asesoramiento sobre cuidados paliativos. Conclusiones La ELA tiene un inicio insidioso pero progresivo y de mal pronóstico. Se debe intentar mantener la independencia funcional el mayor tiempo posible con ayuda de un tratamiento multidisciplinar. El médico de Familia será pieza clave de unión e interacción de ese equipo. Palabras clave Alteración lenguaje, esclerosis lateral amiotrófica, tratamiento multidisciplinar. CASO COMPLETO Motivo de consulta Voz gangosa. Ámbito del caso Atención Primaria (AP), Medicina Interna, Otorrinolaringología (ORL) y Neurología. Enfoque individual Anamnesis Varón de 76 años, sin reacciones medicamentosas conocidas, exfumador de 3 cigarrillos/día desde hace poco más de 1 año, niega consumo de alcohol. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, insuficiencia venosa de miembros inferiores y pólipos nasales. En tratamiento con Enalapril 20 mg/día. Agricultor jubilado, viudo y con 2 hijas que viven en mismo pueblo. Acude a consulta de AP por cambio en el tono de voz de 1 mes de evolución. Refiere que por la mañana está mejor y a lo largo del día se le va apagando la voz, con dificultad a la pronunciación. Comenta que no puede mantener conversaciones prolongadas, ya que se le entrecorta la voz. Esta situación está repercutiendo en su estado de ánimo y le avergüenza. Acúfenos de años de evolución. No tos, no odinofagia, no disfagia, no regurgitaciones. No disnea. No disminución de la fuerza muscular. Niega pérdida de peso y fiebre. Ninguna otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general, eupneico y normocoloreado. En cuello no se palpan adenopatías ni bocio. No edema faríngeo ni de úvula. Auscultación con murmullo vesicular conservado, rítmico y sin soplos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Miembros inferiores sin edemas, pero con signos de insuficiencia venosa. Exploración neurológica sin hallazgos. Pruebas complementarias En Atención Primaria se solicita una analítica básica con resultados dentro de la normalidad. Juicio clínico Diagnóstico diferencial En caso de alteraciones de la voz de semanas de evolución hay que pensar en presencia de nódulos o pólipos laríngeos, parálisis laríngeas, sobrecarga vocal o reflujo gastroesofágico. Pero si el problema está en la articulación del lenguaje y el habla, hay que pensar en patología de la neurona motora superior y central como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple, corea de Huntington, disfonía espasmódica o afectación periférica del nervio vago. Plan de acción y evolución Plan de actuación Se deriva a ORL con exploración de cavum, faringe y laringe sin lesión orgánica y funcional. Con cierto grado de retención salivar por no hacer movimientos reflejos deglutorios automáticos, pero si voluntarios. Concluyendo que no hay patología de la voz sino de la articulación del lenguaje y del habla. También se deriva a Medicina Interna, donde se realizan numerosas pruebas complementarias:- Analítica con perfil hepático, marcadores tumorales, perfil hormonal, Ac receptor de acetilcolina, PCR, VSG, factor reumatoide, ANA, proteína Bence Jones, cadena Lambda, Ca, vitamina D y 1,25 dihidroxicolecalciferol con resultados normales.- TC craneal: se evidencian innumerables imágenes líticas en calota y en base del cráneo que podrían corresponder a enfermedad de Paget (Figura 1).- Ecografía de cuello: con glándulas tiroidea de tamaño normal con pequeñas imágenes nodulares que sugieren nódulos hiperplásicos.- SPECT-TAC de esqueleto: presencia de aumento de captación en calota craneal, más evidente en región occipital derecha, que podría corresponder a enfermedad de Paget. Es derivado a reumatología ante sospecha de enfermedad de Paget, pero está pendiente de valoración. Por recomendación de ORL es derivado a neurología, donde además se realizan:- RMN craneal y de columna completa: sin alteraciones significativas, sólo protrusiones discales a nivel cervical sin repercusión medular.- Electroencefalograma: estudio compatible con una afectación axonal difusa de 2ª motoneurona a nivel de raíz y/o asta anterior de médula espinal cervical, torácica y lumbosacra. Dada la evolución de los síntomas y los hallazgos de las pruebas complementarias, finalmente se confirma el diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica y comienza tratamiento con Riluzol 5 mg/12h. Se explica evolución del cuadro y mal pronóstico a paciente y familiares. Desde Atención Primaria se contacta con enfermero de enlace para explicar pautas sobre dieta triturada y uso de espesantes, y con trabajadora social para ayuda ortopédica y adaptación del entorno. Además se recomienda acudir a fisioterapeuta para rehabilitación musculoesquelética y respiratoria. Por petición de familiares, se da asesoramiento sobre cuidados paliativos. Evolución A lo largo de los meses, continúa con la voz gangosa y comienza con pérdida de fuerza bilateral, dolor generalizado y astenia. También presenta sialorrea por disfagia a líquidos y disfagia a sólidos que le condicionan alimentación triturada, y pérdida de peso de unos 5-6 kg. Nota fasciculaciones espontáneas linguales y musculares generalizadas. Marcha autónoma con dificultad para el control cefálico. Además de síntomas depresivos (muy decaído, con labilidad emocional e ideas de muerte). La enfermedad evoluciona hasta una fase de anartria, atrofia lingual con fasciculaciones y tetraparesia de predominio braquial izquierdo. Termina ingresando en el hospital por una neumonía basal izquierda (Figura 2), por probable aspiración, siendo “éxitus letalis” a los p ocos días. Conclusión La ELA resulta de la degeneración progresiva idiopática de las motoneuronas superior e inferior. Tiene un inicio insidioso pero progresivo y se presenta entre la 6ª-7ª década de la vida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se produce afectación de las extremidades con una tetraparesia progresiva con intensa fatiga y calambres; alteraciones de la deglución con sialorrea y, neumonías aspirativas. Presencia de alteraciones ORL con ronquera, voz áspera, habla borrosa y lenta Figura 2 Figura 1 y/o espasmos vocales; fasciculaciones de la lengua, disartria. Permanecen inalteradas las funciones sensitivas, esfinterianas y los movimientos oculares. Los estudios neurofisiológicos demuestran la presencia de denervación aguda y crónica en las distintas regiones, en ausencia de alteraciones de la conducción sensitiva y motora. El tratamiento con Riluzol (inhibidor de la liberación de glutamato) pretende retrasar la evolución de la enfermedad. Pero en esta enfermedad es necesario el tratamiento multidisciplinar con fisioterapia musculoesquelética y respiratoria, terapia ocupacional, foniatra, nutricionista, psicología, neumología y neurología. Y con la ayuda de todos ellos se pretende asegurar la independencia funcional el mayor tiempo posible.

¿Qué otras enfermedades pueden presentar síntomas similares que afecten al habla como los de la Esclerosis Lateral Amiotrófica?

Si solo son alteraciones de la voz, el diagnóstico diferencial incluye enfermedades como nódulos o pólipos laríngeos, parálisis laríngeas, sobrecarga vocal o reflujo gastroesofágico. Pero si se presentan problemas de la articulación del lenguaje, podrían ser patologías como la esclerosis múltiple, corea de Huntington, disfonía espasmódica o afectación periférica del nervio vago.

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VOZ GANGOSA: EN BUSCA DE UNA CAUSA RESUMEN Motivo de consulta Voz gangosa. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 76 años con cambios en la voz de 1 mes de evolución. Refiere que se le va apagando la voz a lo largo del día y no puede mantener conversaciones prolongadas. En anamnesis y exploración física no se encuentra ningún hallazgo destacable. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) En caso de alteraciones de la voz hay que pensar en presencia de nódulos, pólipos o parálisis laríngeas, entre otras. Si el problema está en la articulación del lenguaje, en patología de la neurona motora. Plan de acción y evolución Se decide derivar a otorrinolaringología, que descarta patología, recomendando derivación a neurología. Durante ese tiempo la clínica evoluciona a pérdida de fuerza bilateral, sialorrea por disfagia a líquidos y fasciculaciones linguales. Entre las pruebas realizadas se halla afectación axonal de 2ª motoneurona. Se diagnostica de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y comienza tratamiento con Riluzole, pautas nutricionales y fisioterapia, además de asesoramiento sobre cuidados paliativos. Conclusiones La ELA tiene un inicio insidioso pero progresivo y de mal pronóstico. Se debe intentar mantener la independencia funcional el mayor tiempo posible con ayuda de un tratamiento multidisciplinar. El médico de Familia será pieza clave de unión e interacción de ese equipo. Palabras clave Alteración lenguaje, esclerosis lateral amiotrófica, tratamiento multidisciplinar. CASO COMPLETO Motivo de consulta Voz gangosa. Ámbito del caso Atención Primaria (AP), Medicina Interna, Otorrinolaringología (ORL) y Neurología. Enfoque individual Anamnesis Varón de 76 años, sin reacciones medicamentosas conocidas, exfumador de 3 cigarrillos/día desde hace poco más de 1 año, niega consumo de alcohol. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, insuficiencia venosa de miembros inferiores y pólipos nasales. En tratamiento con Enalapril 20 mg/día. Agricultor jubilado, viudo y con 2 hijas que viven en mismo pueblo. Acude a consulta de AP por cambio en el tono de voz de 1 mes de evolución. Refiere que por la mañana está mejor y a lo largo del día se le va apagando la voz, con dificultad a la pronunciación. Comenta que no puede mantener conversaciones prolongadas, ya que se le entrecorta la voz. Esta situación está repercutiendo en su estado de ánimo y le avergüenza. Acúfenos de años de evolución. No tos, no odinofagia, no disfagia, no regurgitaciones. No disnea. No disminución de la fuerza muscular. Niega pérdida de peso y fiebre. Ninguna otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general, eupneico y normocoloreado. En cuello no se palpan adenopatías ni bocio. No edema faríngeo ni de úvula. Auscultación con murmullo vesicular conservado, rítmico y sin soplos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Miembros inferiores sin edemas, pero con signos de insuficiencia venosa. Exploración neurológica sin hallazgos. Pruebas complementarias En Atención Primaria se solicita una analítica básica con resultados dentro de la normalidad. Juicio clínico Diagnóstico diferencial En caso de alteraciones de la voz de semanas de evolución hay que pensar en presencia de nódulos o pólipos laríngeos, parálisis laríngeas, sobrecarga vocal o reflujo gastroesofágico. Pero si el problema está en la articulación del lenguaje y el habla, hay que pensar en patología de la neurona motora superior y central como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple, corea de Huntington, disfonía espasmódica o afectación periférica del nervio vago. Plan de acción y evolución Plan de actuación Se deriva a ORL con exploración de cavum, faringe y laringe sin lesión orgánica y funcional. Con cierto grado de retención salivar por no hacer movimientos reflejos deglutorios automáticos, pero si voluntarios. Concluyendo que no hay patología de la voz sino de la articulación del lenguaje y del habla. También se deriva a Medicina Interna, donde se realizan numerosas pruebas complementarias:- Analítica con perfil hepático, marcadores tumorales, perfil hormonal, Ac receptor de acetilcolina, PCR, VSG, factor reumatoide, ANA, proteína Bence Jones, cadena Lambda, Ca, vitamina D y 1,25 dihidroxicolecalciferol con resultados normales.- TC craneal: se evidencian innumerables imágenes líticas en calota y en base del cráneo que podrían corresponder a enfermedad de Paget (Figura 1).- Ecografía de cuello: con glándulas tiroidea de tamaño normal con pequeñas imágenes nodulares que sugieren nódulos hiperplásicos.- SPECT-TAC de esqueleto: presencia de aumento de captación en calota craneal, más evidente en región occipital derecha, que podría corresponder a enfermedad de Paget. Es derivado a reumatología ante sospecha de enfermedad de Paget, pero está pendiente de valoración. Por recomendación de ORL es derivado a neurología, donde además se realizan:- RMN craneal y de columna completa: sin alteraciones significativas, sólo protrusiones discales a nivel cervical sin repercusión medular.- Electroencefalograma: estudio compatible con una afectación axonal difusa de 2ª motoneurona a nivel de raíz y/o asta anterior de médula espinal cervical, torácica y lumbosacra. Dada la evolución de los síntomas y los hallazgos de las pruebas complementarias, finalmente se confirma el diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica y comienza tratamiento con Riluzol 5 mg/12h. Se explica evolución del cuadro y mal pronóstico a paciente y familiares. Desde Atención Primaria se contacta con enfermero de enlace para explicar pautas sobre dieta triturada y uso de espesantes, y con trabajadora social para ayuda ortopédica y adaptación del entorno. Además se recomienda acudir a fisioterapeuta para rehabilitación musculoesquelética y respiratoria. Por petición de familiares, se da asesoramiento sobre cuidados paliativos. Evolución A lo largo de los meses, continúa con la voz gangosa y comienza con pérdida de fuerza bilateral, dolor generalizado y astenia. También presenta sialorrea por disfagia a líquidos y disfagia a sólidos que le condicionan alimentación triturada, y pérdida de peso de unos 5-6 kg. Nota fasciculaciones espontáneas linguales y musculares generalizadas. Marcha autónoma con dificultad para el control cefálico. Además de síntomas depresivos (muy decaído, con labilidad emocional e ideas de muerte). La enfermedad evoluciona hasta una fase de anartria, atrofia lingual con fasciculaciones y tetraparesia de predominio braquial izquierdo. Termina ingresando en el hospital por una neumonía basal izquierda (Figura 2), por probable aspiración, siendo “éxitus letalis” a los p ocos días. Conclusión La ELA resulta de la degeneración progresiva idiopática de las motoneuronas superior e inferior. Tiene un inicio insidioso pero progresivo y se presenta entre la 6ª-7ª década de la vida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se produce afectación de las extremidades con una tetraparesia progresiva con intensa fatiga y calambres; alteraciones de la deglución con sialorrea y, neumonías aspirativas. Presencia de alteraciones ORL con ronquera, voz áspera, habla borrosa y lenta Figura 2 Figura 1 y/o espasmos vocales; fasciculaciones de la lengua, disartria. Permanecen inalteradas las funciones sensitivas, esfinterianas y los movimientos oculares. Los estudios neurofisiológicos demuestran la presencia de denervación aguda y crónica en las distintas regiones, en ausencia de alteraciones de la conducción sensitiva y motora. El tratamiento con Riluzol (inhibidor de la liberación de glutamato) pretende retrasar la evolución de la enfermedad. Pero en esta enfermedad es necesario el tratamiento multidisciplinar con fisioterapia musculoesquelética y respiratoria, terapia ocupacional, foniatra, nutricionista, psicología, neumología y neurología. Y con la ayuda de todos ellos se pretende asegurar la independencia funcional el mayor tiempo posible.

¿Cómo se trata la esclerosis lateral amiotrófica?

Se trata con Riluzol, que puede retrasar la evolución de la esclerosis lateral amiotrófica, pero no es posibe curarla. Por tanto, además de ese fármaco, se hace necesario un tratamiento multidisciplinar, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento de foniatría, nutricionista y psicológico, entre otros.

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VOZ GANGOSA: EN BUSCA DE UNA CAUSA RESUMEN Motivo de consulta Voz gangosa. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 76 años con cambios en la voz de 1 mes de evolución. Refiere que se le va apagando la voz a lo largo del día y no puede mantener conversaciones prolongadas. En anamnesis y exploración física no se encuentra ningún hallazgo destacable. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) En caso de alteraciones de la voz hay que pensar en presencia de nódulos, pólipos o parálisis laríngeas, entre otras. Si el problema está en la articulación del lenguaje, en patología de la neurona motora. Plan de acción y evolución Se decide derivar a otorrinolaringología, que descarta patología, recomendando derivación a neurología. Durante ese tiempo la clínica evoluciona a pérdida de fuerza bilateral, sialorrea por disfagia a líquidos y fasciculaciones linguales. Entre las pruebas realizadas se halla afectación axonal de 2ª motoneurona. Se diagnostica de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y comienza tratamiento con Riluzole, pautas nutricionales y fisioterapia, además de asesoramiento sobre cuidados paliativos. Conclusiones La ELA tiene un inicio insidioso pero progresivo y de mal pronóstico. Se debe intentar mantener la independencia funcional el mayor tiempo posible con ayuda de un tratamiento multidisciplinar. El médico de Familia será pieza clave de unión e interacción de ese equipo. Palabras clave Alteración lenguaje, esclerosis lateral amiotrófica, tratamiento multidisciplinar. CASO COMPLETO Motivo de consulta Voz gangosa. Ámbito del caso Atención Primaria (AP), Medicina Interna, Otorrinolaringología (ORL) y Neurología. Enfoque individual Anamnesis Varón de 76 años, sin reacciones medicamentosas conocidas, exfumador de 3 cigarrillos/día desde hace poco más de 1 año, niega consumo de alcohol. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, insuficiencia venosa de miembros inferiores y pólipos nasales. En tratamiento con Enalapril 20 mg/día. Agricultor jubilado, viudo y con 2 hijas que viven en mismo pueblo. Acude a consulta de AP por cambio en el tono de voz de 1 mes de evolución. Refiere que por la mañana está mejor y a lo largo del día se le va apagando la voz, con dificultad a la pronunciación. Comenta que no puede mantener conversaciones prolongadas, ya que se le entrecorta la voz. Esta situación está repercutiendo en su estado de ánimo y le avergüenza. Acúfenos de años de evolución. No tos, no odinofagia, no disfagia, no regurgitaciones. No disnea. No disminución de la fuerza muscular. Niega pérdida de peso y fiebre. Ninguna otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general, eupneico y normocoloreado. En cuello no se palpan adenopatías ni bocio. No edema faríngeo ni de úvula. Auscultación con murmullo vesicular conservado, rítmico y sin soplos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Miembros inferiores sin edemas, pero con signos de insuficiencia venosa. Exploración neurológica sin hallazgos. Pruebas complementarias En Atención Primaria se solicita una analítica básica con resultados dentro de la normalidad. Juicio clínico Diagnóstico diferencial En caso de alteraciones de la voz de semanas de evolución hay que pensar en presencia de nódulos o pólipos laríngeos, parálisis laríngeas, sobrecarga vocal o reflujo gastroesofágico. Pero si el problema está en la articulación del lenguaje y el habla, hay que pensar en patología de la neurona motora superior y central como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple, corea de Huntington, disfonía espasmódica o afectación periférica del nervio vago. Plan de acción y evolución Plan de actuación Se deriva a ORL con exploración de cavum, faringe y laringe sin lesión orgánica y funcional. Con cierto grado de retención salivar por no hacer movimientos reflejos deglutorios automáticos, pero si voluntarios. Concluyendo que no hay patología de la voz sino de la articulación del lenguaje y del habla. También se deriva a Medicina Interna, donde se realizan numerosas pruebas complementarias:- Analítica con perfil hepático, marcadores tumorales, perfil hormonal, Ac receptor de acetilcolina, PCR, VSG, factor reumatoide, ANA, proteína Bence Jones, cadena Lambda, Ca, vitamina D y 1,25 dihidroxicolecalciferol con resultados normales.- TC craneal: se evidencian innumerables imágenes líticas en calota y en base del cráneo que podrían corresponder a enfermedad de Paget (Figura 1).- Ecografía de cuello: con glándulas tiroidea de tamaño normal con pequeñas imágenes nodulares que sugieren nódulos hiperplásicos.- SPECT-TAC de esqueleto: presencia de aumento de captación en calota craneal, más evidente en región occipital derecha, que podría corresponder a enfermedad de Paget. Es derivado a reumatología ante sospecha de enfermedad de Paget, pero está pendiente de valoración. Por recomendación de ORL es derivado a neurología, donde además se realizan:- RMN craneal y de columna completa: sin alteraciones significativas, sólo protrusiones discales a nivel cervical sin repercusión medular.- Electroencefalograma: estudio compatible con una afectación axonal difusa de 2ª motoneurona a nivel de raíz y/o asta anterior de médula espinal cervical, torácica y lumbosacra. Dada la evolución de los síntomas y los hallazgos de las pruebas complementarias, finalmente se confirma el diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica y comienza tratamiento con Riluzol 5 mg/12h. Se explica evolución del cuadro y mal pronóstico a paciente y familiares. Desde Atención Primaria se contacta con enfermero de enlace para explicar pautas sobre dieta triturada y uso de espesantes, y con trabajadora social para ayuda ortopédica y adaptación del entorno. Además se recomienda acudir a fisioterapeuta para rehabilitación musculoesquelética y respiratoria. Por petición de familiares, se da asesoramiento sobre cuidados paliativos. Evolución A lo largo de los meses, continúa con la voz gangosa y comienza con pérdida de fuerza bilateral, dolor generalizado y astenia. También presenta sialorrea por disfagia a líquidos y disfagia a sólidos que le condicionan alimentación triturada, y pérdida de peso de unos 5-6 kg. Nota fasciculaciones espontáneas linguales y musculares generalizadas. Marcha autónoma con dificultad para el control cefálico. Además de síntomas depresivos (muy decaído, con labilidad emocional e ideas de muerte). La enfermedad evoluciona hasta una fase de anartria, atrofia lingual con fasciculaciones y tetraparesia de predominio braquial izquierdo. Termina ingresando en el hospital por una neumonía basal izquierda (Figura 2), por probable aspiración, siendo “éxitus letalis” a los p ocos días. Conclusión La ELA resulta de la degeneración progresiva idiopática de las motoneuronas superior e inferior. Tiene un inicio insidioso pero progresivo y se presenta entre la 6ª-7ª década de la vida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se produce afectación de las extremidades con una tetraparesia progresiva con intensa fatiga y calambres; alteraciones de la deglución con sialorrea y, neumonías aspirativas. Presencia de alteraciones ORL con ronquera, voz áspera, habla borrosa y lenta Figura 2 Figura 1 y/o espasmos vocales; fasciculaciones de la lengua, disartria. Permanecen inalteradas las funciones sensitivas, esfinterianas y los movimientos oculares. Los estudios neurofisiológicos demuestran la presencia de denervación aguda y crónica en las distintas regiones, en ausencia de alteraciones de la conducción sensitiva y motora. El tratamiento con Riluzol (inhibidor de la liberación de glutamato) pretende retrasar la evolución de la enfermedad. Pero en esta enfermedad es necesario el tratamiento multidisciplinar con fisioterapia musculoesquelética y respiratoria, terapia ocupacional, foniatra, nutricionista, psicología, neumología y neurología. Y con la ayuda de todos ellos se pretende asegurar la independencia funcional el mayor tiempo posible.

¿Qué antecedentes personales del paciente han provocado que desarrolle esclerosis lateral amiotrófica?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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ANGIOEDEMA RECIDIVANTE DE ORIGEN INCIERTO RESUMEN Motivo de consulta Edema en lengua Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, antecedentes familiares sin interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema oral. Exploración: Buen estado general. Auscultación cardiorespiratoria: Normal Faringe hiperémica con edema de lengua. No edema de úvula Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas, solicitamos analítica y pautamos tratamiento. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis. Tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistiendo los síntomas solicitamos IgE Anisakis con hallazgo de (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Angioedema por Anisakis. Diagnóstico diferencial- Urticaria simple- Dermatitis de contacto- Eritema multiforme- Angioedema hereditario por déficit de C1 Plan de acción y evolución Actualmente se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses, realizando dieta exenta de alimentos que puedan ser portadores del parásito. Conclusiones La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. Debemos insistir en la profilaxis de la enfermedad. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas. Palabras clave Anisakis Simplex, Angioedema, Reacciones alergicas. CASO COMPLETO Motivo de consulta Edema en lengua. Enfoque individual Anamnesis: Paciente varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, sin antecedentes familiares de interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema labial, de mucosa yugal y de lengua, sin otra sintomatología acompañante y sin clara relación con ingesta alimenticia, medicamentosa, ni desencadenantes físicos. No se encuentra en contacto con animales ni sustancias nocivas. Exploración: Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido, afebril. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos puros, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin roncus ni sibilantes. Faringe hiperémica con edema de lengua. Ausencia de edema de úvula. Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas en urgencias y Atención primaria, sospechando Angioedema relacionado con la toma de IECA se modifoca tratamiento antihipertensivo a ARA II con nula mejoría, por lo que se solicita analítica completa con neumoalérgenos y se pauta tratamiento con corticoide intramuscular + pauta descendente de corticoide oral y antihistamínico. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis símplex (4mm), por lo que tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistir los síntomas se solicita AC IgE Anisakis. Analítica:- Hemograma: Hemoglobina 16.2 g/dL, hematocrito 50.6%, volumen corpuscular medio 97.1 fL, leucocitos 8700 uL (neutrófilos 64%).- Bioquímica: Sin hallazgos de interés. Proteína C reactiva 5.8 mg/L.- Inmunología general: Inmunoglobulina A 286 mg/dL, Inmunoglobulina E 673 UI/mL, Inmunoglobulina G 1010 mg/dL, Inmuno globulina M 99 mg/dL, Complemento C3 129 mg/dL, Complemento C4 27.3 mg/dL.- Alergia: Anisakis, AC (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Plan de acción y evolución En la actualidad se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses. El paciente realiza dieta alimenticia exenta de animales que puedan ser posibles portadores del parásito. Juicio clínico Angioedema por alergia a Anisakis. Diagnóstico diferencial Debemos realizarlo con las siguientes patologías:- Urticaria simple- Vasculitis- Dermatitis de contacto- Eritema migrans (Enfermedad de Lyme)- Eritema multiforme- Pitiriasis rosada- Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor Conclusiones El Anisakis es un parasito nematodo, fundamentalmente la especie Anisakis simplex, que afecta a peces marinos invertebrados, crustáceos y moluscos. La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia3. Su distribución es mundial, aunque su aparición en nuestro país data de 1991. El hombre adquiere la enfermedad cuando se convierte en huésped inesperado dentro del ciclo vital del parásito. En España hasta el 40% de algunas especies de pescado puede estar contaminado por anisakis. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. En España se consume mucho pescado (85 g/habitante/día), y tiene unas tasas de infestación altas. Hay que insistir en la profilaxis2, siendo el tratamiento ideal de la anisakiasis sin lugar a dudas, la prevención. Las medidas térmicas, como el calentamiento a 60 °C durante 10 min o la congelación a-20 °C durante al menos 24 h, destruyen la larva. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas1. Anisakis es una potencial causa de urticaria aguda o angioedema en la que tendríamos que pensar con más frecuencia. La fisiopatología del angioedema se basa en un rápido inicio de un incremento local de la permeabilidad de los capilares de la submucosa o del tejido subcutáneo y de las vénulas postcapilares causando una extravasación localizada de plasma. La importancia de este tema radica en que no hemos encontrado bibliografía en la actualidad que relacione directamente el angioedema con una alergia a anisakis sin asociar prurito generalizado ni sintomatología digestiva.

¿Qué medidas se pueden tomar para prevenir la alergia al Anisakis al consumir pescado?

Se pueden tomar medidas térmicas, como calentar el pescado a 60°C durante 10 minutos o congelarlo a -20°C durante al menos 24 horas, para destruir la larva del Anisakis y prevenir la alergia.

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ANGIOEDEMA RECIDIVANTE DE ORIGEN INCIERTO RESUMEN Motivo de consulta Edema en lengua Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, antecedentes familiares sin interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema oral. Exploración: Buen estado general. Auscultación cardiorespiratoria: Normal Faringe hiperémica con edema de lengua. No edema de úvula Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas, solicitamos analítica y pautamos tratamiento. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis. Tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistiendo los síntomas solicitamos IgE Anisakis con hallazgo de (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Angioedema por Anisakis. Diagnóstico diferencial- Urticaria simple- Dermatitis de contacto- Eritema multiforme- Angioedema hereditario por déficit de C1 Plan de acción y evolución Actualmente se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses, realizando dieta exenta de alimentos que puedan ser portadores del parásito. Conclusiones La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. Debemos insistir en la profilaxis de la enfermedad. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas. Palabras clave Anisakis Simplex, Angioedema, Reacciones alergicas. CASO COMPLETO Motivo de consulta Edema en lengua. Enfoque individual Anamnesis: Paciente varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, sin antecedentes familiares de interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema labial, de mucosa yugal y de lengua, sin otra sintomatología acompañante y sin clara relación con ingesta alimenticia, medicamentosa, ni desencadenantes físicos. No se encuentra en contacto con animales ni sustancias nocivas. Exploración: Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido, afebril. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos puros, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin roncus ni sibilantes. Faringe hiperémica con edema de lengua. Ausencia de edema de úvula. Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas en urgencias y Atención primaria, sospechando Angioedema relacionado con la toma de IECA se modifoca tratamiento antihipertensivo a ARA II con nula mejoría, por lo que se solicita analítica completa con neumoalérgenos y se pauta tratamiento con corticoide intramuscular + pauta descendente de corticoide oral y antihistamínico. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis símplex (4mm), por lo que tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistir los síntomas se solicita AC IgE Anisakis. Analítica:- Hemograma: Hemoglobina 16.2 g/dL, hematocrito 50.6%, volumen corpuscular medio 97.1 fL, leucocitos 8700 uL (neutrófilos 64%).- Bioquímica: Sin hallazgos de interés. Proteína C reactiva 5.8 mg/L.- Inmunología general: Inmunoglobulina A 286 mg/dL, Inmunoglobulina E 673 UI/mL, Inmunoglobulina G 1010 mg/dL, Inmuno globulina M 99 mg/dL, Complemento C3 129 mg/dL, Complemento C4 27.3 mg/dL.- Alergia: Anisakis, AC (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Plan de acción y evolución En la actualidad se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses. El paciente realiza dieta alimenticia exenta de animales que puedan ser posibles portadores del parásito. Juicio clínico Angioedema por alergia a Anisakis. Diagnóstico diferencial Debemos realizarlo con las siguientes patologías:- Urticaria simple- Vasculitis- Dermatitis de contacto- Eritema migrans (Enfermedad de Lyme)- Eritema multiforme- Pitiriasis rosada- Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor Conclusiones El Anisakis es un parasito nematodo, fundamentalmente la especie Anisakis simplex, que afecta a peces marinos invertebrados, crustáceos y moluscos. La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia3. Su distribución es mundial, aunque su aparición en nuestro país data de 1991. El hombre adquiere la enfermedad cuando se convierte en huésped inesperado dentro del ciclo vital del parásito. En España hasta el 40% de algunas especies de pescado puede estar contaminado por anisakis. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. En España se consume mucho pescado (85 g/habitante/día), y tiene unas tasas de infestación altas. Hay que insistir en la profilaxis2, siendo el tratamiento ideal de la anisakiasis sin lugar a dudas, la prevención. Las medidas térmicas, como el calentamiento a 60 °C durante 10 min o la congelación a-20 °C durante al menos 24 h, destruyen la larva. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas1. Anisakis es una potencial causa de urticaria aguda o angioedema en la que tendríamos que pensar con más frecuencia. La fisiopatología del angioedema se basa en un rápido inicio de un incremento local de la permeabilidad de los capilares de la submucosa o del tejido subcutáneo y de las vénulas postcapilares causando una extravasación localizada de plasma. La importancia de este tema radica en que no hemos encontrado bibliografía en la actualidad que relacione directamente el angioedema con una alergia a anisakis sin asociar prurito generalizado ni sintomatología digestiva.

¿Qué especie de pescado es la que presenta mayor tasa de contanimación por anisakis?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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ANGIOEDEMA RECIDIVANTE DE ORIGEN INCIERTO RESUMEN Motivo de consulta Edema en lengua Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, antecedentes familiares sin interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema oral. Exploración: Buen estado general. Auscultación cardiorespiratoria: Normal Faringe hiperémica con edema de lengua. No edema de úvula Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas, solicitamos analítica y pautamos tratamiento. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis. Tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistiendo los síntomas solicitamos IgE Anisakis con hallazgo de (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Angioedema por Anisakis. Diagnóstico diferencial- Urticaria simple- Dermatitis de contacto- Eritema multiforme- Angioedema hereditario por déficit de C1 Plan de acción y evolución Actualmente se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses, realizando dieta exenta de alimentos que puedan ser portadores del parásito. Conclusiones La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. Debemos insistir en la profilaxis de la enfermedad. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas. Palabras clave Anisakis Simplex, Angioedema, Reacciones alergicas. CASO COMPLETO Motivo de consulta Edema en lengua. Enfoque individual Anamnesis: Paciente varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, sin antecedentes familiares de interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema labial, de mucosa yugal y de lengua, sin otra sintomatología acompañante y sin clara relación con ingesta alimenticia, medicamentosa, ni desencadenantes físicos. No se encuentra en contacto con animales ni sustancias nocivas. Exploración: Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido, afebril. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos puros, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin roncus ni sibilantes. Faringe hiperémica con edema de lengua. Ausencia de edema de úvula. Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas en urgencias y Atención primaria, sospechando Angioedema relacionado con la toma de IECA se modifoca tratamiento antihipertensivo a ARA II con nula mejoría, por lo que se solicita analítica completa con neumoalérgenos y se pauta tratamiento con corticoide intramuscular + pauta descendente de corticoide oral y antihistamínico. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis símplex (4mm), por lo que tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistir los síntomas se solicita AC IgE Anisakis. Analítica:- Hemograma: Hemoglobina 16.2 g/dL, hematocrito 50.6%, volumen corpuscular medio 97.1 fL, leucocitos 8700 uL (neutrófilos 64%).- Bioquímica: Sin hallazgos de interés. Proteína C reactiva 5.8 mg/L.- Inmunología general: Inmunoglobulina A 286 mg/dL, Inmunoglobulina E 673 UI/mL, Inmunoglobulina G 1010 mg/dL, Inmuno globulina M 99 mg/dL, Complemento C3 129 mg/dL, Complemento C4 27.3 mg/dL.- Alergia: Anisakis, AC (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Plan de acción y evolución En la actualidad se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses. El paciente realiza dieta alimenticia exenta de animales que puedan ser posibles portadores del parásito. Juicio clínico Angioedema por alergia a Anisakis. Diagnóstico diferencial Debemos realizarlo con las siguientes patologías:- Urticaria simple- Vasculitis- Dermatitis de contacto- Eritema migrans (Enfermedad de Lyme)- Eritema multiforme- Pitiriasis rosada- Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor Conclusiones El Anisakis es un parasito nematodo, fundamentalmente la especie Anisakis simplex, que afecta a peces marinos invertebrados, crustáceos y moluscos. La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia3. Su distribución es mundial, aunque su aparición en nuestro país data de 1991. El hombre adquiere la enfermedad cuando se convierte en huésped inesperado dentro del ciclo vital del parásito. En España hasta el 40% de algunas especies de pescado puede estar contaminado por anisakis. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. En España se consume mucho pescado (85 g/habitante/día), y tiene unas tasas de infestación altas. Hay que insistir en la profilaxis2, siendo el tratamiento ideal de la anisakiasis sin lugar a dudas, la prevención. Las medidas térmicas, como el calentamiento a 60 °C durante 10 min o la congelación a-20 °C durante al menos 24 h, destruyen la larva. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas1. Anisakis es una potencial causa de urticaria aguda o angioedema en la que tendríamos que pensar con más frecuencia. La fisiopatología del angioedema se basa en un rápido inicio de un incremento local de la permeabilidad de los capilares de la submucosa o del tejido subcutáneo y de las vénulas postcapilares causando una extravasación localizada de plasma. La importancia de este tema radica en que no hemos encontrado bibliografía en la actualidad que relacione directamente el angioedema con una alergia a anisakis sin asociar prurito generalizado ni sintomatología digestiva.

¿Qué es el anisakis?

Un parásito nematodo que afecta a algunos animales marinos y que puede pasar al ser humano cuando se ingiere pescado contaminado.

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ANGIOEDEMA RECIDIVANTE DE ORIGEN INCIERTO RESUMEN Motivo de consulta Edema en lengua Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, antecedentes familiares sin interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema oral. Exploración: Buen estado general. Auscultación cardiorespiratoria: Normal Faringe hiperémica con edema de lengua. No edema de úvula Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas, solicitamos analítica y pautamos tratamiento. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis. Tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistiendo los síntomas solicitamos IgE Anisakis con hallazgo de (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Angioedema por Anisakis. Diagnóstico diferencial- Urticaria simple- Dermatitis de contacto- Eritema multiforme- Angioedema hereditario por déficit de C1 Plan de acción y evolución Actualmente se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses, realizando dieta exenta de alimentos que puedan ser portadores del parásito. Conclusiones La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. Debemos insistir en la profilaxis de la enfermedad. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas. Palabras clave Anisakis Simplex, Angioedema, Reacciones alergicas. CASO COMPLETO Motivo de consulta Edema en lengua. Enfoque individual Anamnesis: Paciente varón de 66 años con AP de Hipertensión arterial en tratamiento con IECA, sin antecedentes familiares de interés, que acude en varias ocasiones a consulta refiriendo edema labial, de mucosa yugal y de lengua, sin otra sintomatología acompañante y sin clara relación con ingesta alimenticia, medicamentosa, ni desencadenantes físicos. No se encuentra en contacto con animales ni sustancias nocivas. Exploración: Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido, afebril. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos puros, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin roncus ni sibilantes. Faringe hiperémica con edema de lengua. Ausencia de edema de úvula. Evolución y pruebas complementarias: Ante las sucesivas consultas en urgencias y Atención primaria, sospechando Angioedema relacionado con la toma de IECA se modifoca tratamiento antihipertensivo a ARA II con nula mejoría, por lo que se solicita analítica completa con neumoalérgenos y se pauta tratamiento con corticoide intramuscular + pauta descendente de corticoide oral y antihistamínico. El paciente es valorado en Alergología realizándole pruebas cutáneas presentando dudosa positividad a Anisakis símplex (4mm), por lo que tras nuevas consultas en Atención Primaria y persistir los síntomas se solicita AC IgE Anisakis. Analítica:- Hemograma: Hemoglobina 16.2 g/dL, hematocrito 50.6%, volumen corpuscular medio 97.1 fL, leucocitos 8700 uL (neutrófilos 64%).- Bioquímica: Sin hallazgos de interés. Proteína C reactiva 5.8 mg/L.- Inmunología general: Inmunoglobulina A 286 mg/dL, Inmunoglobulina E 673 UI/mL, Inmunoglobulina G 1010 mg/dL, Inmuno globulina M 99 mg/dL, Complemento C3 129 mg/dL, Complemento C4 27.3 mg/dL.- Alergia: Anisakis, AC (IgE; p4) > 100,00 UIa/Ml. CLASE 5. Plan de acción y evolución En la actualidad se encuentra asintomático desde hace más de 6 meses. El paciente realiza dieta alimenticia exenta de animales que puedan ser posibles portadores del parásito. Juicio clínico Angioedema por alergia a Anisakis. Diagnóstico diferencial Debemos realizarlo con las siguientes patologías:- Urticaria simple- Vasculitis- Dermatitis de contacto- Eritema migrans (Enfermedad de Lyme)- Eritema multiforme- Pitiriasis rosada- Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor Conclusiones El Anisakis es un parasito nematodo, fundamentalmente la especie Anisakis simplex, que afecta a peces marinos invertebrados, crustáceos y moluscos. La ingesta de pescado contaminado puede causar enfermedades gastrointestinales que se acompañan en un primer momento de reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y anafilaxia3. Su distribución es mundial, aunque su aparición en nuestro país data de 1991. El hombre adquiere la enfermedad cuando se convierte en huésped inesperado dentro del ciclo vital del parásito. En España hasta el 40% de algunas especies de pescado puede estar contaminado por anisakis. El consumo de pescado crudo o poco cocinado, incrementa el riesgo de padecer esta alergia. En España se consume mucho pescado (85 g/habitante/día), y tiene unas tasas de infestación altas. Hay que insistir en la profilaxis2, siendo el tratamiento ideal de la anisakiasis sin lugar a dudas, la prevención. Las medidas térmicas, como el calentamiento a 60 °C durante 10 min o la congelación a-20 °C durante al menos 24 h, destruyen la larva. La urticaria aguda y/o angioedema es una afección frecuente en nuestras consultas y el 50% son idiopáticas1. Anisakis es una potencial causa de urticaria aguda o angioedema en la que tendríamos que pensar con más frecuencia. La fisiopatología del angioedema se basa en un rápido inicio de un incremento local de la permeabilidad de los capilares de la submucosa o del tejido subcutáneo y de las vénulas postcapilares causando una extravasación localizada de plasma. La importancia de este tema radica en que no hemos encontrado bibliografía en la actualidad que relacione directamente el angioedema con una alergia a anisakis sin asociar prurito generalizado ni sintomatología digestiva.

¿Por qué se le realizó al paciente una prueba de anisakis?

Porque había acudido varias veces a la consulta médica y la modificación del tratamiento que le habían prescrito estaba teniendo un efecto nulo. Al persistir los síntomas, se solició una prueba de AC IgE Anisakis.

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¿Qué me pasa doctor? Motivo de consulta Varón de 54 años que presenta alopecia en placas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis No sabe desde cuándo, se cortó el pelo y fue entonces cuando se dio cuenta. Exploración Pequeñas placas de alopecia sin pelos peládicos de, aproximadamente, 0’5 cm de diámetro y redondas, sin signos de inflamación, cicatrización ni atrofia de la piel, distribuidas por todo el cuero cabelludo. También, presencia de exantema maculo-papuloso, sin sobreinfección, en poca cantidad, algunas dentro de las placas alopécicas. Pruebas complementarias Analítica general. Como datos reseñables destacan: • GGT 54; IST 35.7. • Inmunodiagnóstico infeccioso: − VIH (1 y 2) negativo. − Virus de la Hepatitis B negativo. − Virus de la Hepatitis C Ac: 21.34. − Serología LUES: Ac reagínico de sífilis (RPR) >70, Positivo a ¼. Enfoque familiar y comunitario Está soltero, vive solo, cuenta con poco apoyo familiar y social. Actualmente trabaja en la construcción. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Lista de problemas: • NAMC. • ExADVP, exfumador y exbebedor. • Hipertransaminasemia. • Hepatitis C genotipo 4 tratada en 2015 con respuesta virológica sostenida. Diagnóstico diferencial: • Alopecias no cicatriciales (areata). • Tiñas. • Tricotilomanía. • Alopecia con cicatrización temprana. • Alopecia androgénica. • Sífilis secundaria. Plan de acción Uso de guías de práctica clínica como forma de hacer un buen diagnóstico diferencial. Revisión de toda su historia clínica en el último año, donde se constatan como hechos más relevantes visitas por molestias anales de uno o dos meses de duración por lo que consulta a mediados de abril, con sintomatología de urgencia y tenesmo rectal que, tras la exploración, se trataron como hemorroides grado 1. A la exploración presenta, además, una fisura y adenopatías inguinales bilaterales de consistencia blanda, móviles, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Se pidió analítica con resultados de calprotectina de 5713, lo que llevó a la sospecha de EII y, más tarde, a la de enterocolitis vs proctitis. Dos meses después consulta por aparición, hacía 15 días, de lesiones generalizadas y pruriginosas por toda la superficie corporal, en forma de habones de bordes difusos. En agosto se realizó prueba de antígeno de Helicobacter Pylori en heces con resultado positivo, siendo tratado con Pylera y coincidiendo con la desaparición del rash urticarial. Este mismo mes vuelve a la consulta por molestias oculares, referidas como visión borrosa, miodesopsias y disminución de la agudeza visual, tras lo que se derivó a Oftalmología y fue dado de alta ante la normalidad de la exploración y las pruebas complementarias realizadas. Durante todos estos meses también ha presentado fatiga y artralgias de manera intermitente, así como molestias faríngeas recurrentes. También en este mes consulta por aparición de acúfeno que describe como un pitido en el oído izquierdo, donde se constata hipoacusia NS umbral en OD de 30 dB y en OI de 35 dB, con caída bilateral en agudos, con juicio clínico de trauma acústico. Tras la anamnesis, la exploración, la revisión de su historia clínica y el resultado de las pruebas analíticas, llegamos al diagnóstico de sífilis secundaria. Se informa al paciente de las características naturales de la enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Se ahonda en la entrevista para intentar conocer cuándo tuvo lugar el contagio y si hay más casos. En este momento, el paciente no recuerda contactos sexuales de riesgo. Se repite analítica para confirmación de titulación de anticuerpos reagínicos y se administra inyección de Penicilina G benzatina 2’4 millones de unidades IM. Nueva visita para el seguimiento clínico y el resultado analítico de las pruebas no treponémicas al inicio del tratamiento. Nos comenta que en marzo de 2020 tuvo un contacto homosexual con penetración anal sin uso de preservativo, lo que encaja con el inicio de la clínica. También recuerda que le aparecieron unas lesiones eritematosas en el glande, no pruriginosas, a las pocas semanas, por las que no consultó. Nos comenta que se ha informado en casa sobre la enfermedad y nos pregunta las dudas que le han surgido, como son la posibilidad de padecer otras EST y el pronóstico de la enfermedad con tratamiento. Se habla con el Servicio de Medicina Interna, que informa de que, al haber presentado clínica oftalmológica, hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. Se deriva al paciente al Servicio de Enfermedades Infeccionsas para realización de la misma. Nueva analítica con títulos de RPR a los 6 y a los 12 meses. Evolución Mejoría clínica en últimos meses (molestias oftalmológicas, síntomas constitucionales y dermatológicos), pero aún continúan las placas alopécicas. Nos encontramos en espera de resultados de tratamiento y de revisión por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Conclusión La sífilis es una enfermedad que en los últimos años ha presentado un aumento de su incidencia, siendo más prevalente en varones homosexuales con conductas de riego. Actualmente la mayoría de casos son diagnosticados en fase de sífilis primaria y secundaria, como fue nuestro caso. En la fase secundaria de esta enfermedad, la clínica más frecuente es las de síntomas constitucionales (como la fatiga y artralgias de nuestro caso), las adenopatías, las lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares. Ante la aparición de clínica de canal anal, peneana o vaginal con presencia de adenopatías, debemos descartar la posibilidad de ETS ahondando en la historia clínica, situación que, a veces, puede ser ardua debido al cliché social que comporta y, que hace que el paciente no se sienta seguro y cómodo para que contarnos toda la información que pudiera ser relevante para llegar a un diagnóstico, es por ello que una buena relación médico- paciente es fundamental en este tipo de patologías.

¿Cuáles son los síntomas más comunes de la sífilis secundaria?

Los síntomas más comunes de la sífilis secundaria son la fatiga, artralgias, adenopatías, lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares.

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¿Qué me pasa doctor? Motivo de consulta Varón de 54 años que presenta alopecia en placas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis No sabe desde cuándo, se cortó el pelo y fue entonces cuando se dio cuenta. Exploración Pequeñas placas de alopecia sin pelos peládicos de, aproximadamente, 0’5 cm de diámetro y redondas, sin signos de inflamación, cicatrización ni atrofia de la piel, distribuidas por todo el cuero cabelludo. También, presencia de exantema maculo-papuloso, sin sobreinfección, en poca cantidad, algunas dentro de las placas alopécicas. Pruebas complementarias Analítica general. Como datos reseñables destacan: • GGT 54; IST 35.7. • Inmunodiagnóstico infeccioso: − VIH (1 y 2) negativo. − Virus de la Hepatitis B negativo. − Virus de la Hepatitis C Ac: 21.34. − Serología LUES: Ac reagínico de sífilis (RPR) >70, Positivo a ¼. Enfoque familiar y comunitario Está soltero, vive solo, cuenta con poco apoyo familiar y social. Actualmente trabaja en la construcción. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Lista de problemas: • NAMC. • ExADVP, exfumador y exbebedor. • Hipertransaminasemia. • Hepatitis C genotipo 4 tratada en 2015 con respuesta virológica sostenida. Diagnóstico diferencial: • Alopecias no cicatriciales (areata). • Tiñas. • Tricotilomanía. • Alopecia con cicatrización temprana. • Alopecia androgénica. • Sífilis secundaria. Plan de acción Uso de guías de práctica clínica como forma de hacer un buen diagnóstico diferencial. Revisión de toda su historia clínica en el último año, donde se constatan como hechos más relevantes visitas por molestias anales de uno o dos meses de duración por lo que consulta a mediados de abril, con sintomatología de urgencia y tenesmo rectal que, tras la exploración, se trataron como hemorroides grado 1. A la exploración presenta, además, una fisura y adenopatías inguinales bilaterales de consistencia blanda, móviles, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Se pidió analítica con resultados de calprotectina de 5713, lo que llevó a la sospecha de EII y, más tarde, a la de enterocolitis vs proctitis. Dos meses después consulta por aparición, hacía 15 días, de lesiones generalizadas y pruriginosas por toda la superficie corporal, en forma de habones de bordes difusos. En agosto se realizó prueba de antígeno de Helicobacter Pylori en heces con resultado positivo, siendo tratado con Pylera y coincidiendo con la desaparición del rash urticarial. Este mismo mes vuelve a la consulta por molestias oculares, referidas como visión borrosa, miodesopsias y disminución de la agudeza visual, tras lo que se derivó a Oftalmología y fue dado de alta ante la normalidad de la exploración y las pruebas complementarias realizadas. Durante todos estos meses también ha presentado fatiga y artralgias de manera intermitente, así como molestias faríngeas recurrentes. También en este mes consulta por aparición de acúfeno que describe como un pitido en el oído izquierdo, donde se constata hipoacusia NS umbral en OD de 30 dB y en OI de 35 dB, con caída bilateral en agudos, con juicio clínico de trauma acústico. Tras la anamnesis, la exploración, la revisión de su historia clínica y el resultado de las pruebas analíticas, llegamos al diagnóstico de sífilis secundaria. Se informa al paciente de las características naturales de la enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Se ahonda en la entrevista para intentar conocer cuándo tuvo lugar el contagio y si hay más casos. En este momento, el paciente no recuerda contactos sexuales de riesgo. Se repite analítica para confirmación de titulación de anticuerpos reagínicos y se administra inyección de Penicilina G benzatina 2’4 millones de unidades IM. Nueva visita para el seguimiento clínico y el resultado analítico de las pruebas no treponémicas al inicio del tratamiento. Nos comenta que en marzo de 2020 tuvo un contacto homosexual con penetración anal sin uso de preservativo, lo que encaja con el inicio de la clínica. También recuerda que le aparecieron unas lesiones eritematosas en el glande, no pruriginosas, a las pocas semanas, por las que no consultó. Nos comenta que se ha informado en casa sobre la enfermedad y nos pregunta las dudas que le han surgido, como son la posibilidad de padecer otras EST y el pronóstico de la enfermedad con tratamiento. Se habla con el Servicio de Medicina Interna, que informa de que, al haber presentado clínica oftalmológica, hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. Se deriva al paciente al Servicio de Enfermedades Infeccionsas para realización de la misma. Nueva analítica con títulos de RPR a los 6 y a los 12 meses. Evolución Mejoría clínica en últimos meses (molestias oftalmológicas, síntomas constitucionales y dermatológicos), pero aún continúan las placas alopécicas. Nos encontramos en espera de resultados de tratamiento y de revisión por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Conclusión La sífilis es una enfermedad que en los últimos años ha presentado un aumento de su incidencia, siendo más prevalente en varones homosexuales con conductas de riego. Actualmente la mayoría de casos son diagnosticados en fase de sífilis primaria y secundaria, como fue nuestro caso. En la fase secundaria de esta enfermedad, la clínica más frecuente es las de síntomas constitucionales (como la fatiga y artralgias de nuestro caso), las adenopatías, las lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares. Ante la aparición de clínica de canal anal, peneana o vaginal con presencia de adenopatías, debemos descartar la posibilidad de ETS ahondando en la historia clínica, situación que, a veces, puede ser ardua debido al cliché social que comporta y, que hace que el paciente no se sienta seguro y cómodo para que contarnos toda la información que pudiera ser relevante para llegar a un diagnóstico, es por ello que una buena relación médico- paciente es fundamental en este tipo de patologías.

¿Cómo se dio cuenta de la alopecia?

Se dio cuenta cuando se cortó el pelo.

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¿Qué me pasa doctor? Motivo de consulta Varón de 54 años que presenta alopecia en placas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis No sabe desde cuándo, se cortó el pelo y fue entonces cuando se dio cuenta. Exploración Pequeñas placas de alopecia sin pelos peládicos de, aproximadamente, 0’5 cm de diámetro y redondas, sin signos de inflamación, cicatrización ni atrofia de la piel, distribuidas por todo el cuero cabelludo. También, presencia de exantema maculo-papuloso, sin sobreinfección, en poca cantidad, algunas dentro de las placas alopécicas. Pruebas complementarias Analítica general. Como datos reseñables destacan: • GGT 54; IST 35.7. • Inmunodiagnóstico infeccioso: − VIH (1 y 2) negativo. − Virus de la Hepatitis B negativo. − Virus de la Hepatitis C Ac: 21.34. − Serología LUES: Ac reagínico de sífilis (RPR) >70, Positivo a ¼. Enfoque familiar y comunitario Está soltero, vive solo, cuenta con poco apoyo familiar y social. Actualmente trabaja en la construcción. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Lista de problemas: • NAMC. • ExADVP, exfumador y exbebedor. • Hipertransaminasemia. • Hepatitis C genotipo 4 tratada en 2015 con respuesta virológica sostenida. Diagnóstico diferencial: • Alopecias no cicatriciales (areata). • Tiñas. • Tricotilomanía. • Alopecia con cicatrización temprana. • Alopecia androgénica. • Sífilis secundaria. Plan de acción Uso de guías de práctica clínica como forma de hacer un buen diagnóstico diferencial. Revisión de toda su historia clínica en el último año, donde se constatan como hechos más relevantes visitas por molestias anales de uno o dos meses de duración por lo que consulta a mediados de abril, con sintomatología de urgencia y tenesmo rectal que, tras la exploración, se trataron como hemorroides grado 1. A la exploración presenta, además, una fisura y adenopatías inguinales bilaterales de consistencia blanda, móviles, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Se pidió analítica con resultados de calprotectina de 5713, lo que llevó a la sospecha de EII y, más tarde, a la de enterocolitis vs proctitis. Dos meses después consulta por aparición, hacía 15 días, de lesiones generalizadas y pruriginosas por toda la superficie corporal, en forma de habones de bordes difusos. En agosto se realizó prueba de antígeno de Helicobacter Pylori en heces con resultado positivo, siendo tratado con Pylera y coincidiendo con la desaparición del rash urticarial. Este mismo mes vuelve a la consulta por molestias oculares, referidas como visión borrosa, miodesopsias y disminución de la agudeza visual, tras lo que se derivó a Oftalmología y fue dado de alta ante la normalidad de la exploración y las pruebas complementarias realizadas. Durante todos estos meses también ha presentado fatiga y artralgias de manera intermitente, así como molestias faríngeas recurrentes. También en este mes consulta por aparición de acúfeno que describe como un pitido en el oído izquierdo, donde se constata hipoacusia NS umbral en OD de 30 dB y en OI de 35 dB, con caída bilateral en agudos, con juicio clínico de trauma acústico. Tras la anamnesis, la exploración, la revisión de su historia clínica y el resultado de las pruebas analíticas, llegamos al diagnóstico de sífilis secundaria. Se informa al paciente de las características naturales de la enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Se ahonda en la entrevista para intentar conocer cuándo tuvo lugar el contagio y si hay más casos. En este momento, el paciente no recuerda contactos sexuales de riesgo. Se repite analítica para confirmación de titulación de anticuerpos reagínicos y se administra inyección de Penicilina G benzatina 2’4 millones de unidades IM. Nueva visita para el seguimiento clínico y el resultado analítico de las pruebas no treponémicas al inicio del tratamiento. Nos comenta que en marzo de 2020 tuvo un contacto homosexual con penetración anal sin uso de preservativo, lo que encaja con el inicio de la clínica. También recuerda que le aparecieron unas lesiones eritematosas en el glande, no pruriginosas, a las pocas semanas, por las que no consultó. Nos comenta que se ha informado en casa sobre la enfermedad y nos pregunta las dudas que le han surgido, como son la posibilidad de padecer otras EST y el pronóstico de la enfermedad con tratamiento. Se habla con el Servicio de Medicina Interna, que informa de que, al haber presentado clínica oftalmológica, hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. Se deriva al paciente al Servicio de Enfermedades Infeccionsas para realización de la misma. Nueva analítica con títulos de RPR a los 6 y a los 12 meses. Evolución Mejoría clínica en últimos meses (molestias oftalmológicas, síntomas constitucionales y dermatológicos), pero aún continúan las placas alopécicas. Nos encontramos en espera de resultados de tratamiento y de revisión por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Conclusión La sífilis es una enfermedad que en los últimos años ha presentado un aumento de su incidencia, siendo más prevalente en varones homosexuales con conductas de riego. Actualmente la mayoría de casos son diagnosticados en fase de sífilis primaria y secundaria, como fue nuestro caso. En la fase secundaria de esta enfermedad, la clínica más frecuente es las de síntomas constitucionales (como la fatiga y artralgias de nuestro caso), las adenopatías, las lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares. Ante la aparición de clínica de canal anal, peneana o vaginal con presencia de adenopatías, debemos descartar la posibilidad de ETS ahondando en la historia clínica, situación que, a veces, puede ser ardua debido al cliché social que comporta y, que hace que el paciente no se sienta seguro y cómodo para que contarnos toda la información que pudiera ser relevante para llegar a un diagnóstico, es por ello que una buena relación médico- paciente es fundamental en este tipo de patologías.

¿Por qué es importante tener una buena relación médico-paciente en el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual?

Es importante tener una buena relación médico-paciente en el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual porque el paciente puede sentirse inseguro o incómodo para compartir toda la información relevante para llegar a un diagnóstico preciso. Una buena relación médico-paciente puede ayudar a crear un ambiente de confianza y apoyo para el paciente.

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¿Qué me pasa doctor? Motivo de consulta Varón de 54 años que presenta alopecia en placas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis No sabe desde cuándo, se cortó el pelo y fue entonces cuando se dio cuenta. Exploración Pequeñas placas de alopecia sin pelos peládicos de, aproximadamente, 0’5 cm de diámetro y redondas, sin signos de inflamación, cicatrización ni atrofia de la piel, distribuidas por todo el cuero cabelludo. También, presencia de exantema maculo-papuloso, sin sobreinfección, en poca cantidad, algunas dentro de las placas alopécicas. Pruebas complementarias Analítica general. Como datos reseñables destacan: • GGT 54; IST 35.7. • Inmunodiagnóstico infeccioso: − VIH (1 y 2) negativo. − Virus de la Hepatitis B negativo. − Virus de la Hepatitis C Ac: 21.34. − Serología LUES: Ac reagínico de sífilis (RPR) >70, Positivo a ¼. Enfoque familiar y comunitario Está soltero, vive solo, cuenta con poco apoyo familiar y social. Actualmente trabaja en la construcción. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Lista de problemas: • NAMC. • ExADVP, exfumador y exbebedor. • Hipertransaminasemia. • Hepatitis C genotipo 4 tratada en 2015 con respuesta virológica sostenida. Diagnóstico diferencial: • Alopecias no cicatriciales (areata). • Tiñas. • Tricotilomanía. • Alopecia con cicatrización temprana. • Alopecia androgénica. • Sífilis secundaria. Plan de acción Uso de guías de práctica clínica como forma de hacer un buen diagnóstico diferencial. Revisión de toda su historia clínica en el último año, donde se constatan como hechos más relevantes visitas por molestias anales de uno o dos meses de duración por lo que consulta a mediados de abril, con sintomatología de urgencia y tenesmo rectal que, tras la exploración, se trataron como hemorroides grado 1. A la exploración presenta, además, una fisura y adenopatías inguinales bilaterales de consistencia blanda, móviles, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Se pidió analítica con resultados de calprotectina de 5713, lo que llevó a la sospecha de EII y, más tarde, a la de enterocolitis vs proctitis. Dos meses después consulta por aparición, hacía 15 días, de lesiones generalizadas y pruriginosas por toda la superficie corporal, en forma de habones de bordes difusos. En agosto se realizó prueba de antígeno de Helicobacter Pylori en heces con resultado positivo, siendo tratado con Pylera y coincidiendo con la desaparición del rash urticarial. Este mismo mes vuelve a la consulta por molestias oculares, referidas como visión borrosa, miodesopsias y disminución de la agudeza visual, tras lo que se derivó a Oftalmología y fue dado de alta ante la normalidad de la exploración y las pruebas complementarias realizadas. Durante todos estos meses también ha presentado fatiga y artralgias de manera intermitente, así como molestias faríngeas recurrentes. También en este mes consulta por aparición de acúfeno que describe como un pitido en el oído izquierdo, donde se constata hipoacusia NS umbral en OD de 30 dB y en OI de 35 dB, con caída bilateral en agudos, con juicio clínico de trauma acústico. Tras la anamnesis, la exploración, la revisión de su historia clínica y el resultado de las pruebas analíticas, llegamos al diagnóstico de sífilis secundaria. Se informa al paciente de las características naturales de la enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Se ahonda en la entrevista para intentar conocer cuándo tuvo lugar el contagio y si hay más casos. En este momento, el paciente no recuerda contactos sexuales de riesgo. Se repite analítica para confirmación de titulación de anticuerpos reagínicos y se administra inyección de Penicilina G benzatina 2’4 millones de unidades IM. Nueva visita para el seguimiento clínico y el resultado analítico de las pruebas no treponémicas al inicio del tratamiento. Nos comenta que en marzo de 2020 tuvo un contacto homosexual con penetración anal sin uso de preservativo, lo que encaja con el inicio de la clínica. También recuerda que le aparecieron unas lesiones eritematosas en el glande, no pruriginosas, a las pocas semanas, por las que no consultó. Nos comenta que se ha informado en casa sobre la enfermedad y nos pregunta las dudas que le han surgido, como son la posibilidad de padecer otras EST y el pronóstico de la enfermedad con tratamiento. Se habla con el Servicio de Medicina Interna, que informa de que, al haber presentado clínica oftalmológica, hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. Se deriva al paciente al Servicio de Enfermedades Infeccionsas para realización de la misma. Nueva analítica con títulos de RPR a los 6 y a los 12 meses. Evolución Mejoría clínica en últimos meses (molestias oftalmológicas, síntomas constitucionales y dermatológicos), pero aún continúan las placas alopécicas. Nos encontramos en espera de resultados de tratamiento y de revisión por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Conclusión La sífilis es una enfermedad que en los últimos años ha presentado un aumento de su incidencia, siendo más prevalente en varones homosexuales con conductas de riego. Actualmente la mayoría de casos son diagnosticados en fase de sífilis primaria y secundaria, como fue nuestro caso. En la fase secundaria de esta enfermedad, la clínica más frecuente es las de síntomas constitucionales (como la fatiga y artralgias de nuestro caso), las adenopatías, las lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares. Ante la aparición de clínica de canal anal, peneana o vaginal con presencia de adenopatías, debemos descartar la posibilidad de ETS ahondando en la historia clínica, situación que, a veces, puede ser ardua debido al cliché social que comporta y, que hace que el paciente no se sienta seguro y cómodo para que contarnos toda la información que pudiera ser relevante para llegar a un diagnóstico, es por ello que una buena relación médico- paciente es fundamental en este tipo de patologías.

¿Cuáles son las posibles enfermedades que pude tener?

Alopecia no cicatriciales (areata), tiñas, tricotilomanía, alopecia con cicatrización temprana, alopecia androgénica o sífilis secundaria.

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Tiroiditis. Los límites de la consulta telefónica Motivo de consulta Paciente varón de 52 años que consulta por teléfono a su MAP en dos ocasiones por cefalea y mucosidad muy espesa. En la última consulta refiere, además, fiebre y diarrea. Por ello lo deriva a consulta de respiratorio, donde lo atendemos para descartar enfermedad por COVID. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Se historia al paciente, que comenta cuadro febril de hasta 38ºC de 7 días de evolución, mucosidad espesa, cefalea e inflamación de cuello. Fue tratado ayer con Dexketoprofeno; tras la ingesta del mismo, tres deposiciones diarreas y vómitos. Así mismo refiere que se acompaña de otra sintomatología: taquicardia, nerviosismo y sudoración profusa algunas noches. Glucemias mal controladas en las últimas semanas. Anamnesis Antecedentes personales: • Diabetes Mellitus tipo 1, con retinopatía diabética proliferativa. • Antecedentes quirúrgicos: CPRE en 2007 con ingreso por pancreatitis aguda post-CPRE. Estrabismo. Túnel carpiano. Tratamiento: • Glucagen Hipokit 1MG Inyectable 1 ML. • No alergias medicamentosas conocidas. Exploración Constantes: TA 180/90, FC 104, Sat02 99. Paciente consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido, buen estado general. Eupneico. Tórax normoconstituido. Auscultación Cardíaca: taquicardiaco, rítmico, sin soplos. No Ingurgitación Yugular. Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. ORL: Se palpa aumento de glándula toroides, doloroso a la palpación, especialmente en lóbulo izquierdo. A la inspección de la cavidad orofaríngea se observan encías levemente azuladas y no se observa amigdalitis. Pruebas complementarias Se solicita PCR por tratarse de cuadro febril en el contexto epidemiológico y se deriva a servicio de Urgencias hospitalarias para interconsulta urgente con MI. Enfoque familiar y comunitario Paciente joven, independiente, cuya calidad de vida había menguado por cuadro febril. A pesar de lo cual continuaba trabajando por la situación personal y familiar. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Juicio clínico: 1. Tiroiditis 2. Viriasis Diagnóstico diferencial: • Cuadro de ansiedad • Feocromocitoma • Insuficiencia cardiaca Plan de acción y evolución En Servicio de Urgencias realizan test rápido de Ag, que es negativo, Analítica de sangre con perfil tiroideo y radiografía de tórax. Radiografía de tórax: no se aprecian infiltrados ni consolodaciones. Analítica de Sangre: Hemoglobina 14.8, Leucocitos 15.53, Neutrófilos 13.1 Dímero D 321 Bioquímica: Glucosa 404, Creatinina 0.89, Sodio 137, Potasio 5.4, PCR 123.86, Ferritina 410.1 Hormonas: TSH 0.012, Tiroxina libre 2.94 Se realiza interconsulta con servicio de Medicina Interna de guardia; se diagnostica de Tiroiditis subaguda e indican tratamiento con Ibuprofeno 400 mg y Paracetamol 1 gR y derivación preferente para Endocrinología. Tras el diagnóstico y el tratamiento, el paciente no volvió a consultar, no acudió a sus citas, ni atendió las llamadas de control. Conclusión En este caso se recalca la importancia de realizar una buena historia clínica donde poder ver y explorar al paciente de forma directa. Estas son algunas de las limitaciones que nos pone la consulta por vía telefónica, por no hablar también de las connotaciones éticas que implica. Por ello, aunque somos conscientes de la situación de pandemia que estamos viviendo, vemos la necesidad urgente de solucionar esta barrera que supone no poder “ver, oír y tocar” a nuestros pacientes.

¿Qué medidas se pueden tomar para mejorar la atención médica por teléfono en situaciones de pandemia?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Tiroiditis. Los límites de la consulta telefónica Motivo de consulta Paciente varón de 52 años que consulta por teléfono a su MAP en dos ocasiones por cefalea y mucosidad muy espesa. En la última consulta refiere, además, fiebre y diarrea. Por ello lo deriva a consulta de respiratorio, donde lo atendemos para descartar enfermedad por COVID. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Se historia al paciente, que comenta cuadro febril de hasta 38ºC de 7 días de evolución, mucosidad espesa, cefalea e inflamación de cuello. Fue tratado ayer con Dexketoprofeno; tras la ingesta del mismo, tres deposiciones diarreas y vómitos. Así mismo refiere que se acompaña de otra sintomatología: taquicardia, nerviosismo y sudoración profusa algunas noches. Glucemias mal controladas en las últimas semanas. Anamnesis Antecedentes personales: • Diabetes Mellitus tipo 1, con retinopatía diabética proliferativa. • Antecedentes quirúrgicos: CPRE en 2007 con ingreso por pancreatitis aguda post-CPRE. Estrabismo. Túnel carpiano. Tratamiento: • Glucagen Hipokit 1MG Inyectable 1 ML. • No alergias medicamentosas conocidas. Exploración Constantes: TA 180/90, FC 104, Sat02 99. Paciente consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido, buen estado general. Eupneico. Tórax normoconstituido. Auscultación Cardíaca: taquicardiaco, rítmico, sin soplos. No Ingurgitación Yugular. Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. ORL: Se palpa aumento de glándula toroides, doloroso a la palpación, especialmente en lóbulo izquierdo. A la inspección de la cavidad orofaríngea se observan encías levemente azuladas y no se observa amigdalitis. Pruebas complementarias Se solicita PCR por tratarse de cuadro febril en el contexto epidemiológico y se deriva a servicio de Urgencias hospitalarias para interconsulta urgente con MI. Enfoque familiar y comunitario Paciente joven, independiente, cuya calidad de vida había menguado por cuadro febril. A pesar de lo cual continuaba trabajando por la situación personal y familiar. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Juicio clínico: 1. Tiroiditis 2. Viriasis Diagnóstico diferencial: • Cuadro de ansiedad • Feocromocitoma • Insuficiencia cardiaca Plan de acción y evolución En Servicio de Urgencias realizan test rápido de Ag, que es negativo, Analítica de sangre con perfil tiroideo y radiografía de tórax. Radiografía de tórax: no se aprecian infiltrados ni consolodaciones. Analítica de Sangre: Hemoglobina 14.8, Leucocitos 15.53, Neutrófilos 13.1 Dímero D 321 Bioquímica: Glucosa 404, Creatinina 0.89, Sodio 137, Potasio 5.4, PCR 123.86, Ferritina 410.1 Hormonas: TSH 0.012, Tiroxina libre 2.94 Se realiza interconsulta con servicio de Medicina Interna de guardia; se diagnostica de Tiroiditis subaguda e indican tratamiento con Ibuprofeno 400 mg y Paracetamol 1 gR y derivación preferente para Endocrinología. Tras el diagnóstico y el tratamiento, el paciente no volvió a consultar, no acudió a sus citas, ni atendió las llamadas de control. Conclusión En este caso se recalca la importancia de realizar una buena historia clínica donde poder ver y explorar al paciente de forma directa. Estas son algunas de las limitaciones que nos pone la consulta por vía telefónica, por no hablar también de las connotaciones éticas que implica. Por ello, aunque somos conscientes de la situación de pandemia que estamos viviendo, vemos la necesidad urgente de solucionar esta barrera que supone no poder “ver, oír y tocar” a nuestros pacientes.

En la exploración, ¿qué tensión arterial presenta el paciente?

180/90

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Tiroiditis. Los límites de la consulta telefónica Motivo de consulta Paciente varón de 52 años que consulta por teléfono a su MAP en dos ocasiones por cefalea y mucosidad muy espesa. En la última consulta refiere, además, fiebre y diarrea. Por ello lo deriva a consulta de respiratorio, donde lo atendemos para descartar enfermedad por COVID. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Se historia al paciente, que comenta cuadro febril de hasta 38ºC de 7 días de evolución, mucosidad espesa, cefalea e inflamación de cuello. Fue tratado ayer con Dexketoprofeno; tras la ingesta del mismo, tres deposiciones diarreas y vómitos. Así mismo refiere que se acompaña de otra sintomatología: taquicardia, nerviosismo y sudoración profusa algunas noches. Glucemias mal controladas en las últimas semanas. Anamnesis Antecedentes personales: • Diabetes Mellitus tipo 1, con retinopatía diabética proliferativa. • Antecedentes quirúrgicos: CPRE en 2007 con ingreso por pancreatitis aguda post-CPRE. Estrabismo. Túnel carpiano. Tratamiento: • Glucagen Hipokit 1MG Inyectable 1 ML. • No alergias medicamentosas conocidas. Exploración Constantes: TA 180/90, FC 104, Sat02 99. Paciente consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido, buen estado general. Eupneico. Tórax normoconstituido. Auscultación Cardíaca: taquicardiaco, rítmico, sin soplos. No Ingurgitación Yugular. Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. ORL: Se palpa aumento de glándula toroides, doloroso a la palpación, especialmente en lóbulo izquierdo. A la inspección de la cavidad orofaríngea se observan encías levemente azuladas y no se observa amigdalitis. Pruebas complementarias Se solicita PCR por tratarse de cuadro febril en el contexto epidemiológico y se deriva a servicio de Urgencias hospitalarias para interconsulta urgente con MI. Enfoque familiar y comunitario Paciente joven, independiente, cuya calidad de vida había menguado por cuadro febril. A pesar de lo cual continuaba trabajando por la situación personal y familiar. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Juicio clínico: 1. Tiroiditis 2. Viriasis Diagnóstico diferencial: • Cuadro de ansiedad • Feocromocitoma • Insuficiencia cardiaca Plan de acción y evolución En Servicio de Urgencias realizan test rápido de Ag, que es negativo, Analítica de sangre con perfil tiroideo y radiografía de tórax. Radiografía de tórax: no se aprecian infiltrados ni consolodaciones. Analítica de Sangre: Hemoglobina 14.8, Leucocitos 15.53, Neutrófilos 13.1 Dímero D 321 Bioquímica: Glucosa 404, Creatinina 0.89, Sodio 137, Potasio 5.4, PCR 123.86, Ferritina 410.1 Hormonas: TSH 0.012, Tiroxina libre 2.94 Se realiza interconsulta con servicio de Medicina Interna de guardia; se diagnostica de Tiroiditis subaguda e indican tratamiento con Ibuprofeno 400 mg y Paracetamol 1 gR y derivación preferente para Endocrinología. Tras el diagnóstico y el tratamiento, el paciente no volvió a consultar, no acudió a sus citas, ni atendió las llamadas de control. Conclusión En este caso se recalca la importancia de realizar una buena historia clínica donde poder ver y explorar al paciente de forma directa. Estas son algunas de las limitaciones que nos pone la consulta por vía telefónica, por no hablar también de las connotaciones éticas que implica. Por ello, aunque somos conscientes de la situación de pandemia que estamos viviendo, vemos la necesidad urgente de solucionar esta barrera que supone no poder “ver, oír y tocar” a nuestros pacientes.

¿Qué consecuencias puede tener para el paciente no acudir a sus citas y no atender las llamadas de control después de haber sido diagnosticado con tiroiditis subaguda?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Tiroiditis. Los límites de la consulta telefónica Motivo de consulta Paciente varón de 52 años que consulta por teléfono a su MAP en dos ocasiones por cefalea y mucosidad muy espesa. En la última consulta refiere, además, fiebre y diarrea. Por ello lo deriva a consulta de respiratorio, donde lo atendemos para descartar enfermedad por COVID. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Se historia al paciente, que comenta cuadro febril de hasta 38ºC de 7 días de evolución, mucosidad espesa, cefalea e inflamación de cuello. Fue tratado ayer con Dexketoprofeno; tras la ingesta del mismo, tres deposiciones diarreas y vómitos. Así mismo refiere que se acompaña de otra sintomatología: taquicardia, nerviosismo y sudoración profusa algunas noches. Glucemias mal controladas en las últimas semanas. Anamnesis Antecedentes personales: • Diabetes Mellitus tipo 1, con retinopatía diabética proliferativa. • Antecedentes quirúrgicos: CPRE en 2007 con ingreso por pancreatitis aguda post-CPRE. Estrabismo. Túnel carpiano. Tratamiento: • Glucagen Hipokit 1MG Inyectable 1 ML. • No alergias medicamentosas conocidas. Exploración Constantes: TA 180/90, FC 104, Sat02 99. Paciente consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido, buen estado general. Eupneico. Tórax normoconstituido. Auscultación Cardíaca: taquicardiaco, rítmico, sin soplos. No Ingurgitación Yugular. Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. ORL: Se palpa aumento de glándula toroides, doloroso a la palpación, especialmente en lóbulo izquierdo. A la inspección de la cavidad orofaríngea se observan encías levemente azuladas y no se observa amigdalitis. Pruebas complementarias Se solicita PCR por tratarse de cuadro febril en el contexto epidemiológico y se deriva a servicio de Urgencias hospitalarias para interconsulta urgente con MI. Enfoque familiar y comunitario Paciente joven, independiente, cuya calidad de vida había menguado por cuadro febril. A pesar de lo cual continuaba trabajando por la situación personal y familiar. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Juicio clínico: 1. Tiroiditis 2. Viriasis Diagnóstico diferencial: • Cuadro de ansiedad • Feocromocitoma • Insuficiencia cardiaca Plan de acción y evolución En Servicio de Urgencias realizan test rápido de Ag, que es negativo, Analítica de sangre con perfil tiroideo y radiografía de tórax. Radiografía de tórax: no se aprecian infiltrados ni consolodaciones. Analítica de Sangre: Hemoglobina 14.8, Leucocitos 15.53, Neutrófilos 13.1 Dímero D 321 Bioquímica: Glucosa 404, Creatinina 0.89, Sodio 137, Potasio 5.4, PCR 123.86, Ferritina 410.1 Hormonas: TSH 0.012, Tiroxina libre 2.94 Se realiza interconsulta con servicio de Medicina Interna de guardia; se diagnostica de Tiroiditis subaguda e indican tratamiento con Ibuprofeno 400 mg y Paracetamol 1 gR y derivación preferente para Endocrinología. Tras el diagnóstico y el tratamiento, el paciente no volvió a consultar, no acudió a sus citas, ni atendió las llamadas de control. Conclusión En este caso se recalca la importancia de realizar una buena historia clínica donde poder ver y explorar al paciente de forma directa. Estas son algunas de las limitaciones que nos pone la consulta por vía telefónica, por no hablar también de las connotaciones éticas que implica. Por ello, aunque somos conscientes de la situación de pandemia que estamos viviendo, vemos la necesidad urgente de solucionar esta barrera que supone no poder “ver, oír y tocar” a nuestros pacientes.

¿Había sido intervenido quirúrgicamente por algo el paciente?

Sí, CPRE en 2007 con ingreso por pancreatitis aguda post-CPRE, operado de estrabismo y de túnel carpiano.

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Tos en tiempos de COVID-19 Motivo de consulta Tos persistente. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 81 años hipertenso, dislipémico, no fumador, en vigilancia activa por adenocarcinoma de próstata, con índice de Barthel de 95 (dependencia leve) y sin deterioro cognitivo que acude solo al centro de salud para realizar varias consultas médicas. Además de la renovación de la medicación, la resolución de dudas acerca de la vacuna de la gripe y la captación para la vacuna del neumococo, así como una gonalgia de años de evolución por artrosis que no le limita la movilidad, consulta por sequedad de garganta y tos, que se atribuye a faringitis crónica. Se explican medidas higiénicas y tratamiento con cloperastina, indicando que en caso de no mejoría debe volver a consultar. La semana siguiente consulta por urgencias por tos seca persistente, asociado a dolor costal pleurítico, afonía y leve disnea con los esfuerzos, por lo que se deriva a circuito COVID-19. Se realiza test de antígeno de coronavirus que resulta negativo, pero se aísla ante clínica compatible. En el seguimiento telefónico el paciente refiere encontrarse bien, refiriendo únicamente la persistencia de la tos y la afonía, por lo que se solicita una PCR, que resulta negativa. Con dos pruebas de diagnóstico negativas se descarta COVID-19 y se cita al paciente en consulta para realizar nueva anamnesis detallada y exploración física, sin nuevos hallazgos. Se decide solicitar radiografía urgente de tórax (figuras 1 y 2), en la que se aprecia velamiento de campo superior izquierdo que probablemente corresponda a masa a ese nivel. Se contacta telefónicamente con la consulta Neumología y recibe cita esa semana, solicitándose TC torácico, así como analítica con marcadores tumorales. Figura 1. Rx PA de tórax Figura 2. Rx lateral de tórax Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La sospecha clínica es una neoplasia pleuropulmonar a filiar. Plan de acción y evolución: En el TC pulmonar se objetiva proceso neoformativo pleural y unilateral izquierdo, con mayor sospecha de neoplasia pleural primaria tipo mesotelioma. Entre los marcadores tumorales destaca elevación de Ca 125 y Cyfra21.1. El paciente se encuentra ahora mismo pendiente de realización de biopsia para confirmación del diagnóstico anatomopatológico. Enfoque familiar y comunitario: Durante el proceso diagnóstico el paciente ha recibido varias llamadas telefónicas para control de la evolución y acompañamiento durante el diagnóstico. Además se ha contactado con Neumología para comunicación y el manejo multidisciplinar. Conclusión: Se pretende destacar que a pesar de estar en tiempos de pandemia no toda la clínica compatible es COVID-19 y es necesario realizar una detallada historia clínica, así como pruebas complementarias para enfocar correctamente al paciente. Así mismo es fundamental destacar tanto el acompañamiento y el apoyo del paciente durante su proceso diagnóstico, como el seguimiento multidisciplinar desde Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Palabras clave Mesotelioma, tos, Atención Primaria.

¿Qué medidas se deben tomar para evitar la propagación de COVID-19 en pacientes con tos persistente?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Tos en tiempos de COVID-19 Motivo de consulta Tos persistente. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 81 años hipertenso, dislipémico, no fumador, en vigilancia activa por adenocarcinoma de próstata, con índice de Barthel de 95 (dependencia leve) y sin deterioro cognitivo que acude solo al centro de salud para realizar varias consultas médicas. Además de la renovación de la medicación, la resolución de dudas acerca de la vacuna de la gripe y la captación para la vacuna del neumococo, así como una gonalgia de años de evolución por artrosis que no le limita la movilidad, consulta por sequedad de garganta y tos, que se atribuye a faringitis crónica. Se explican medidas higiénicas y tratamiento con cloperastina, indicando que en caso de no mejoría debe volver a consultar. La semana siguiente consulta por urgencias por tos seca persistente, asociado a dolor costal pleurítico, afonía y leve disnea con los esfuerzos, por lo que se deriva a circuito COVID-19. Se realiza test de antígeno de coronavirus que resulta negativo, pero se aísla ante clínica compatible. En el seguimiento telefónico el paciente refiere encontrarse bien, refiriendo únicamente la persistencia de la tos y la afonía, por lo que se solicita una PCR, que resulta negativa. Con dos pruebas de diagnóstico negativas se descarta COVID-19 y se cita al paciente en consulta para realizar nueva anamnesis detallada y exploración física, sin nuevos hallazgos. Se decide solicitar radiografía urgente de tórax (figuras 1 y 2), en la que se aprecia velamiento de campo superior izquierdo que probablemente corresponda a masa a ese nivel. Se contacta telefónicamente con la consulta Neumología y recibe cita esa semana, solicitándose TC torácico, así como analítica con marcadores tumorales. Figura 1. Rx PA de tórax Figura 2. Rx lateral de tórax Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La sospecha clínica es una neoplasia pleuropulmonar a filiar. Plan de acción y evolución: En el TC pulmonar se objetiva proceso neoformativo pleural y unilateral izquierdo, con mayor sospecha de neoplasia pleural primaria tipo mesotelioma. Entre los marcadores tumorales destaca elevación de Ca 125 y Cyfra21.1. El paciente se encuentra ahora mismo pendiente de realización de biopsia para confirmación del diagnóstico anatomopatológico. Enfoque familiar y comunitario: Durante el proceso diagnóstico el paciente ha recibido varias llamadas telefónicas para control de la evolución y acompañamiento durante el diagnóstico. Además se ha contactado con Neumología para comunicación y el manejo multidisciplinar. Conclusión: Se pretende destacar que a pesar de estar en tiempos de pandemia no toda la clínica compatible es COVID-19 y es necesario realizar una detallada historia clínica, así como pruebas complementarias para enfocar correctamente al paciente. Así mismo es fundamental destacar tanto el acompañamiento y el apoyo del paciente durante su proceso diagnóstico, como el seguimiento multidisciplinar desde Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Palabras clave Mesotelioma, tos, Atención Primaria.

¿Qué se observa en la radiografía de tórax?

Se aprecia velamiento de campo superior izquierdo que probablemente corresponda a masa a ese nivel.

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Tos en tiempos de COVID-19 Motivo de consulta Tos persistente. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 81 años hipertenso, dislipémico, no fumador, en vigilancia activa por adenocarcinoma de próstata, con índice de Barthel de 95 (dependencia leve) y sin deterioro cognitivo que acude solo al centro de salud para realizar varias consultas médicas. Además de la renovación de la medicación, la resolución de dudas acerca de la vacuna de la gripe y la captación para la vacuna del neumococo, así como una gonalgia de años de evolución por artrosis que no le limita la movilidad, consulta por sequedad de garganta y tos, que se atribuye a faringitis crónica. Se explican medidas higiénicas y tratamiento con cloperastina, indicando que en caso de no mejoría debe volver a consultar. La semana siguiente consulta por urgencias por tos seca persistente, asociado a dolor costal pleurítico, afonía y leve disnea con los esfuerzos, por lo que se deriva a circuito COVID-19. Se realiza test de antígeno de coronavirus que resulta negativo, pero se aísla ante clínica compatible. En el seguimiento telefónico el paciente refiere encontrarse bien, refiriendo únicamente la persistencia de la tos y la afonía, por lo que se solicita una PCR, que resulta negativa. Con dos pruebas de diagnóstico negativas se descarta COVID-19 y se cita al paciente en consulta para realizar nueva anamnesis detallada y exploración física, sin nuevos hallazgos. Se decide solicitar radiografía urgente de tórax (figuras 1 y 2), en la que se aprecia velamiento de campo superior izquierdo que probablemente corresponda a masa a ese nivel. Se contacta telefónicamente con la consulta Neumología y recibe cita esa semana, solicitándose TC torácico, así como analítica con marcadores tumorales. Figura 1. Rx PA de tórax Figura 2. Rx lateral de tórax Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La sospecha clínica es una neoplasia pleuropulmonar a filiar. Plan de acción y evolución: En el TC pulmonar se objetiva proceso neoformativo pleural y unilateral izquierdo, con mayor sospecha de neoplasia pleural primaria tipo mesotelioma. Entre los marcadores tumorales destaca elevación de Ca 125 y Cyfra21.1. El paciente se encuentra ahora mismo pendiente de realización de biopsia para confirmación del diagnóstico anatomopatológico. Enfoque familiar y comunitario: Durante el proceso diagnóstico el paciente ha recibido varias llamadas telefónicas para control de la evolución y acompañamiento durante el diagnóstico. Además se ha contactado con Neumología para comunicación y el manejo multidisciplinar. Conclusión: Se pretende destacar que a pesar de estar en tiempos de pandemia no toda la clínica compatible es COVID-19 y es necesario realizar una detallada historia clínica, así como pruebas complementarias para enfocar correctamente al paciente. Así mismo es fundamental destacar tanto el acompañamiento y el apoyo del paciente durante su proceso diagnóstico, como el seguimiento multidisciplinar desde Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Palabras clave Mesotelioma, tos, Atención Primaria.

¿Cuáles son los marcadores tumorales que se han elevado en el paciente con neoplasia pleural primaria tipo mesotelioma?

Los marcadores tumorales que se han elevado son Ca 125 y Cyfra21.1.

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Tos en tiempos de COVID-19 Motivo de consulta Tos persistente. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 81 años hipertenso, dislipémico, no fumador, en vigilancia activa por adenocarcinoma de próstata, con índice de Barthel de 95 (dependencia leve) y sin deterioro cognitivo que acude solo al centro de salud para realizar varias consultas médicas. Además de la renovación de la medicación, la resolución de dudas acerca de la vacuna de la gripe y la captación para la vacuna del neumococo, así como una gonalgia de años de evolución por artrosis que no le limita la movilidad, consulta por sequedad de garganta y tos, que se atribuye a faringitis crónica. Se explican medidas higiénicas y tratamiento con cloperastina, indicando que en caso de no mejoría debe volver a consultar. La semana siguiente consulta por urgencias por tos seca persistente, asociado a dolor costal pleurítico, afonía y leve disnea con los esfuerzos, por lo que se deriva a circuito COVID-19. Se realiza test de antígeno de coronavirus que resulta negativo, pero se aísla ante clínica compatible. En el seguimiento telefónico el paciente refiere encontrarse bien, refiriendo únicamente la persistencia de la tos y la afonía, por lo que se solicita una PCR, que resulta negativa. Con dos pruebas de diagnóstico negativas se descarta COVID-19 y se cita al paciente en consulta para realizar nueva anamnesis detallada y exploración física, sin nuevos hallazgos. Se decide solicitar radiografía urgente de tórax (figuras 1 y 2), en la que se aprecia velamiento de campo superior izquierdo que probablemente corresponda a masa a ese nivel. Se contacta telefónicamente con la consulta Neumología y recibe cita esa semana, solicitándose TC torácico, así como analítica con marcadores tumorales. Figura 1. Rx PA de tórax Figura 2. Rx lateral de tórax Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La sospecha clínica es una neoplasia pleuropulmonar a filiar. Plan de acción y evolución: En el TC pulmonar se objetiva proceso neoformativo pleural y unilateral izquierdo, con mayor sospecha de neoplasia pleural primaria tipo mesotelioma. Entre los marcadores tumorales destaca elevación de Ca 125 y Cyfra21.1. El paciente se encuentra ahora mismo pendiente de realización de biopsia para confirmación del diagnóstico anatomopatológico. Enfoque familiar y comunitario: Durante el proceso diagnóstico el paciente ha recibido varias llamadas telefónicas para control de la evolución y acompañamiento durante el diagnóstico. Además se ha contactado con Neumología para comunicación y el manejo multidisciplinar. Conclusión: Se pretende destacar que a pesar de estar en tiempos de pandemia no toda la clínica compatible es COVID-19 y es necesario realizar una detallada historia clínica, así como pruebas complementarias para enfocar correctamente al paciente. Así mismo es fundamental destacar tanto el acompañamiento y el apoyo del paciente durante su proceso diagnóstico, como el seguimiento multidisciplinar desde Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Palabras clave Mesotelioma, tos, Atención Primaria.

¿Qué tratamiento tiene para la sífilis?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Una manifestación poco habitual de una patología frecuente Motivo de consulta Una erupción que no desaparece. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia a clavulánico (diarrea) y enalapril (tos). Hábitos tóxicos: Exfumadora de 15 cigarrillos al día durante 40 años (índice de consumo acumulado de tabaco: 30 paquetes/año). No bebedora de alcohol. Factores de riesgo cardiovascular: obesidad moderada grado 1 (IMC 32.6), hipertensión arterial. Enfermedades previas: neurolúes (vasculitis cerebral secundaria), trombosis venosa superior con afectación del área macular, gonartrosis. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, cesárea, histerectomía (1999), cirugía ocular, carcinoma basocelular región axilar derecha (2015). Tratamiento domici liario: Losartán 100 mg (1 comprimido cada 24 horas). Anamnesis Mujer de 65 años que consulta por un primer episodio de erupción cutánea pruriginosa en el tronco de meses de evolución. No lo relacionaba con cambios en los productos de aseo. No refería otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general. exploración cardiopulmonar normal. Se observaban lesiones eritematosas de color intenso, lisas y brillantes, con bordes bien definidos y discreta descamación que conforman placas uniformes, simétricas y bilaterales que se extienden por todo el pliegue suprapubiano, pliegue submamario, y región sacrocoxígea. No había presencia de lesiones satélites. El resto de piel y anejos no presentan alteraciones. Ilustración 4. Placa eritematoescamosa simétrica en pliegue suprapubiano Ilustración 5. Placa eritematoescamosa en región sacrocoxígea Enfoque familiar y comunitario La paciente está casada y convive con su marido con el que tiene dos hijos independientes. Siguiendo el modelo de la OMS, su ciclo vital familiar se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer conyugue). Cuenta con buen apoyo familiar y social. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Diagnóstico definitivo Psoriasis invertida. Diagnóstico diferencial Debe realizarse fundamentalmente con el intertrigo candidiásico y la dermatitis seborreica. Otras entidades a tener en cuenta son los dermatofitosis, el eritrasma y el eccema, entre otros. Plan de acción y evolución Se inició tratamiento tópico con corticoide de baja potencial con una aplicación al día y medidas generales, como mantener la zona seca, durante dos semanas, con mejoría de las lesiones pero sin resolución completa. Por ello, se realizó teleconsulta a Dermatología para corroborar la sospecha diagnóstica. Se comenzó tratamiento tópico con corticoide de alta potencia (clobetasol) con una sola aplicación diaria durante cuatro semanas, tras lo cual se observó resolución completa de la dermatosis. Posteriormente, como terapia de mantenimiento se inició tratamiento tópico con un inhibidor de la calcineurina (pimecrolimús ) con una aplicación al día durante un mes al inicio y luego dos veces por semana, sin recidivas hasta el momento actual. Conclusión La psoriasis invertida es una forma de presentación poco frecuente de una patología común en el área de la dermatología y este área supone un motivo de consulta muy habitual en Atención Primaria, es por ello que debemos ser conscientes de esta entidad para su correcto abordaje. El diagnóstico es clínico apoyado por la presencia de lesiones en otras localizaciones típicas o antecedentes personales o familiares. Se caracteriza por la presencia de placas de color rosado-rojizo, brillantes, sin apenas descamación y bien delimitadas, en cualquier pliegue cutáneo de forma bilateral y simétrica; ocasionalmente puede aparecer erosión y fisuración. El curso es crónico con exacerbaciones y remisiones. En caso de dudas debe recurrirse a la anatomía patológica para confirmar. Palabras clave (MeSH, DeCS), Enfermedades de la Piel, Psoriasis, Atención Primaria de la Salud.

¿Qué otros factores de riesgo pueden influir en la aparición de psoriasis invertida además de la obesidad y la hipertensión arterial?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Una manifestación poco habitual de una patología frecuente Motivo de consulta Una erupción que no desaparece. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia a clavulánico (diarrea) y enalapril (tos). Hábitos tóxicos: Exfumadora de 15 cigarrillos al día durante 40 años (índice de consumo acumulado de tabaco: 30 paquetes/año). No bebedora de alcohol. Factores de riesgo cardiovascular: obesidad moderada grado 1 (IMC 32.6), hipertensión arterial. Enfermedades previas: neurolúes (vasculitis cerebral secundaria), trombosis venosa superior con afectación del área macular, gonartrosis. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, cesárea, histerectomía (1999), cirugía ocular, carcinoma basocelular región axilar derecha (2015). Tratamiento domici liario: Losartán 100 mg (1 comprimido cada 24 horas). Anamnesis Mujer de 65 años que consulta por un primer episodio de erupción cutánea pruriginosa en el tronco de meses de evolución. No lo relacionaba con cambios en los productos de aseo. No refería otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general. exploración cardiopulmonar normal. Se observaban lesiones eritematosas de color intenso, lisas y brillantes, con bordes bien definidos y discreta descamación que conforman placas uniformes, simétricas y bilaterales que se extienden por todo el pliegue suprapubiano, pliegue submamario, y región sacrocoxígea. No había presencia de lesiones satélites. El resto de piel y anejos no presentan alteraciones. Ilustración 4. Placa eritematoescamosa simétrica en pliegue suprapubiano Ilustración 5. Placa eritematoescamosa en región sacrocoxígea Enfoque familiar y comunitario La paciente está casada y convive con su marido con el que tiene dos hijos independientes. Siguiendo el modelo de la OMS, su ciclo vital familiar se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer conyugue). Cuenta con buen apoyo familiar y social. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Diagnóstico definitivo Psoriasis invertida. Diagnóstico diferencial Debe realizarse fundamentalmente con el intertrigo candidiásico y la dermatitis seborreica. Otras entidades a tener en cuenta son los dermatofitosis, el eritrasma y el eccema, entre otros. Plan de acción y evolución Se inició tratamiento tópico con corticoide de baja potencial con una aplicación al día y medidas generales, como mantener la zona seca, durante dos semanas, con mejoría de las lesiones pero sin resolución completa. Por ello, se realizó teleconsulta a Dermatología para corroborar la sospecha diagnóstica. Se comenzó tratamiento tópico con corticoide de alta potencia (clobetasol) con una sola aplicación diaria durante cuatro semanas, tras lo cual se observó resolución completa de la dermatosis. Posteriormente, como terapia de mantenimiento se inició tratamiento tópico con un inhibidor de la calcineurina (pimecrolimús ) con una aplicación al día durante un mes al inicio y luego dos veces por semana, sin recidivas hasta el momento actual. Conclusión La psoriasis invertida es una forma de presentación poco frecuente de una patología común en el área de la dermatología y este área supone un motivo de consulta muy habitual en Atención Primaria, es por ello que debemos ser conscientes de esta entidad para su correcto abordaje. El diagnóstico es clínico apoyado por la presencia de lesiones en otras localizaciones típicas o antecedentes personales o familiares. Se caracteriza por la presencia de placas de color rosado-rojizo, brillantes, sin apenas descamación y bien delimitadas, en cualquier pliegue cutáneo de forma bilateral y simétrica; ocasionalmente puede aparecer erosión y fisuración. El curso es crónico con exacerbaciones y remisiones. En caso de dudas debe recurrirse a la anatomía patológica para confirmar. Palabras clave (MeSH, DeCS), Enfermedades de la Piel, Psoriasis, Atención Primaria de la Salud.

¿Qué tratamiento se utilizó para tratar a la paciente?

Primero se le puso tratamiento tópico con corticoide de baja potencia y medidas generales como mantener la zona seca, durante dos semanas. Después, se le administró tratamiento tópico con corticoide de alta potencial (clobetasol), durante cuatro semanas. Como terapia de mantenimiento, se inició tratamiento tópico con un inhibidor de la calcineurina (pimecrolimús).

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Una manifestación poco habitual de una patología frecuente Motivo de consulta Una erupción que no desaparece. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia a clavulánico (diarrea) y enalapril (tos). Hábitos tóxicos: Exfumadora de 15 cigarrillos al día durante 40 años (índice de consumo acumulado de tabaco: 30 paquetes/año). No bebedora de alcohol. Factores de riesgo cardiovascular: obesidad moderada grado 1 (IMC 32.6), hipertensión arterial. Enfermedades previas: neurolúes (vasculitis cerebral secundaria), trombosis venosa superior con afectación del área macular, gonartrosis. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, cesárea, histerectomía (1999), cirugía ocular, carcinoma basocelular región axilar derecha (2015). Tratamiento domici liario: Losartán 100 mg (1 comprimido cada 24 horas). Anamnesis Mujer de 65 años que consulta por un primer episodio de erupción cutánea pruriginosa en el tronco de meses de evolución. No lo relacionaba con cambios en los productos de aseo. No refería otra sintomatología acompañante. Exploración física Buen estado general. exploración cardiopulmonar normal. Se observaban lesiones eritematosas de color intenso, lisas y brillantes, con bordes bien definidos y discreta descamación que conforman placas uniformes, simétricas y bilaterales que se extienden por todo el pliegue suprapubiano, pliegue submamario, y región sacrocoxígea. No había presencia de lesiones satélites. El resto de piel y anejos no presentan alteraciones. Ilustración 4. Placa eritematoescamosa simétrica en pliegue suprapubiano Ilustración 5. Placa eritematoescamosa en región sacrocoxígea Enfoque familiar y comunitario La paciente está casada y convive con su marido con el que tiene dos hijos independientes. Siguiendo el modelo de la OMS, su ciclo vital familiar se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer conyugue). Cuenta con buen apoyo familiar y social. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Diagnóstico definitivo Psoriasis invertida. Diagnóstico diferencial Debe realizarse fundamentalmente con el intertrigo candidiásico y la dermatitis seborreica. Otras entidades a tener en cuenta son los dermatofitosis, el eritrasma y el eccema, entre otros. Plan de acción y evolución Se inició tratamiento tópico con corticoide de baja potencial con una aplicación al día y medidas generales, como mantener la zona seca, durante dos semanas, con mejoría de las lesiones pero sin resolución completa. Por ello, se realizó teleconsulta a Dermatología para corroborar la sospecha diagnóstica. Se comenzó tratamiento tópico con corticoide de alta potencia (clobetasol) con una sola aplicación diaria durante cuatro semanas, tras lo cual se observó resolución completa de la dermatosis. Posteriormente, como terapia de mantenimiento se inició tratamiento tópico con un inhibidor de la calcineurina (pimecrolimús ) con una aplicación al día durante un mes al inicio y luego dos veces por semana, sin recidivas hasta el momento actual. Conclusión La psoriasis invertida es una forma de presentación poco frecuente de una patología común en el área de la dermatología y este área supone un motivo de consulta muy habitual en Atención Primaria, es por ello que debemos ser conscientes de esta entidad para su correcto abordaje. El diagnóstico es clínico apoyado por la presencia de lesiones en otras localizaciones típicas o antecedentes personales o familiares. Se caracteriza por la presencia de placas de color rosado-rojizo, brillantes, sin apenas descamación y bien delimitadas, en cualquier pliegue cutáneo de forma bilateral y simétrica; ocasionalmente puede aparecer erosión y fisuración. El curso es crónico con exacerbaciones y remisiones. En caso de dudas debe recurrirse a la anatomía patológica para confirmar. Palabras clave (MeSH, DeCS), Enfermedades de la Piel, Psoriasis, Atención Primaria de la Salud.

¿Qué enfermedades secundarias implica la psoriasis invertida?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Una nefropatía diagnosticada desde una hematuria Ámbito del caso Atención Primaria. Motivo de consulta Hematuria. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente mujer de 79 años, con antecedentes personales de Hipertensión arterial esencial. En consulta telefónica presenta como motivo de consulta, hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas acompañantes. Refiere que meses antes ha presentado episodios de hipotensión arterial que precisa ajuste de tratamiento anti hipertensivo aunque se mantiene diurético por presencia de edemas maleolares. Se solicita hemograma y bioquímica incluyend o función renal. En pruebas complementarias se objetiva un aumento de la creatinina en sangre de 0,8 a 1,13 y una caída del filtrado glomerular de 70 a 46 ml/min. Esto supone una caída de este último demás de un 25% en un mes. No aparecen otras alteraciones séricas destacables ni en hemograma ni en bioquímica. Posteriormente, tras los resultados obtenidos analíticamente, se solicita ecografía renal y de vías urinarias donde donde informan de riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sistemas excretores ni imagen de litiasis. Vejiga repleccionada sin anormalidades visibles. No se observa líquido libre. Enfoque familiar y comunitario Paciente de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-alto. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La lista de problemas que presenta la paciente como factores de riesgo cardiovascular son Cardiopatía hipertensiva y Obesidad. Otros antecedentes personales de la paciente son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1, Hiperlordosis. El diagnóstico diferencial nos lo podemos plantear con las siguientes patologías: • Cólico renal. • Patología renal parenquimatosa. • Hipertension arterial mal controlada. • Lúpus eritematoso sistémico Plan de acción y evolución: Se ajustó medicación antihipertensiva a la paciente con lo que se ha mantenido normotensa y con mejoría de sus edemas maleolares en miembros inferiores. Se mantiene tratamiento para control de cifras tensionales y observación de síntomas miccionales hasta completar estudio por nefrología para filiar la patología renal. Debido a los resultados analíticos presentados en las pruebas complementarias, se realiza interconsulta con la nueva modalidad de teleconsulta al servicio de nefrología, cuya respuesta en 48 horas, fue que se objetiva un deterioro subagudo de la función renal, que parece no atribuible a medicamentos. Revisando analíticas anteriores se observa que el filtrado glomerular ha caído desde enero de 2019 donde presentaba 71 ml/min a 36 ml/min en agosto de 2020. Es difícil atribuir a infección urinaria porque existen marcadores inflamatorios sistémicos en rango normal pero hay hallazgos en orina elemental con leucocituria, nitritos positivos con pH elevado y fosfatos amorfos que sugieren ITU por germen productor de ureasas, frecuente colonizadores de cálculos moldes en parénquima renal. Desde el servicio de nefrología citan a la paciente por correo ordinario o sms para ser atendida en consultas externas. Tendrá que acudir a dicha cita con nuevo cultivo de orina y nuevo análisis de sangre 10 días antes de la consulta. La definición de enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico clínico, incluye la presencia de al menos 3 meses de: Filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La concentración de creatinina en sangre no debe ser usada como única prueba para evaluar la función renal siendo el filtrado glomerular la mejor herramienta para hacerlo. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada. Una vez sea diagnosticada de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello debemos conocer que existen fármacos usado en la práctica clínica diaria que pueden provocar el empeoramiento de esta enfermedad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada. Sn preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes intravenosos. Conclusión: La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la población española y que supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al sistema nacional de salud. La derivación al servicio de nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. En nuestro caso, la paciente presenta un deterioro del filtrado glomerular mayor del 25% en un mes por lo que la velocidad de progresión de la insuficiencia renal es alta y se asocia como comorbilidad la presencia de obesidad y la cardiopatía isquemia como enfermedad cardiovascular asociada. A pesar de la situación complicada que comenzó en 2020, debido a la pandemia suscitada por el virus COVID-19, la anamnesis, fundamental para una buena orientación diagnóstica, se realizó de forma telefónica. Mediante este tipo de consulta se identificaron los síntomas y hallazgos analíticos suficientes en las pruebas complementarias, para identificar los criterios y signos de alarma de la paciente. Y comparando los valores actuales con valores analíticos anteriores en su histórico en la historia de salud digital se pudo hacer una valoración en la Plan de acción y evolución de la función renal. Por tanto, nos damos cuenta, de la importancia de la tecnología, mediante la cual, haciendo un buen uso podemos resolver problemas médicos importantes y orientar patologías importantes, como en nuestro caso ha sido la detección de una nefropatía de novo. Asimismo, nos damos cuenta, de cómo la tecnología nos facilita la práctica clínica ya que podemos comparar datos, en nuestro caso analíticos, a lo largo del tiempo. Palabras clave: Nefopatía; Hipertensión; edemas maleolares; Hematuria; Filtrado glomerular.

¿Qué medidas se pueden tomar para evitar el empeoramiento de la enfermedad renal crónica?

Se deben evitar fármacos nefrotóxicos y minimizar el uso de contrastes intravenosos sin preparación previa.

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Una nefropatía diagnosticada desde una hematuria Ámbito del caso Atención Primaria. Motivo de consulta Hematuria. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente mujer de 79 años, con antecedentes personales de Hipertensión arterial esencial. En consulta telefónica presenta como motivo de consulta, hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas acompañantes. Refiere que meses antes ha presentado episodios de hipotensión arterial que precisa ajuste de tratamiento anti hipertensivo aunque se mantiene diurético por presencia de edemas maleolares. Se solicita hemograma y bioquímica incluyend o función renal. En pruebas complementarias se objetiva un aumento de la creatinina en sangre de 0,8 a 1,13 y una caída del filtrado glomerular de 70 a 46 ml/min. Esto supone una caída de este último demás de un 25% en un mes. No aparecen otras alteraciones séricas destacables ni en hemograma ni en bioquímica. Posteriormente, tras los resultados obtenidos analíticamente, se solicita ecografía renal y de vías urinarias donde donde informan de riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sistemas excretores ni imagen de litiasis. Vejiga repleccionada sin anormalidades visibles. No se observa líquido libre. Enfoque familiar y comunitario Paciente de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-alto. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La lista de problemas que presenta la paciente como factores de riesgo cardiovascular son Cardiopatía hipertensiva y Obesidad. Otros antecedentes personales de la paciente son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1, Hiperlordosis. El diagnóstico diferencial nos lo podemos plantear con las siguientes patologías: • Cólico renal. • Patología renal parenquimatosa. • Hipertension arterial mal controlada. • Lúpus eritematoso sistémico Plan de acción y evolución: Se ajustó medicación antihipertensiva a la paciente con lo que se ha mantenido normotensa y con mejoría de sus edemas maleolares en miembros inferiores. Se mantiene tratamiento para control de cifras tensionales y observación de síntomas miccionales hasta completar estudio por nefrología para filiar la patología renal. Debido a los resultados analíticos presentados en las pruebas complementarias, se realiza interconsulta con la nueva modalidad de teleconsulta al servicio de nefrología, cuya respuesta en 48 horas, fue que se objetiva un deterioro subagudo de la función renal, que parece no atribuible a medicamentos. Revisando analíticas anteriores se observa que el filtrado glomerular ha caído desde enero de 2019 donde presentaba 71 ml/min a 36 ml/min en agosto de 2020. Es difícil atribuir a infección urinaria porque existen marcadores inflamatorios sistémicos en rango normal pero hay hallazgos en orina elemental con leucocituria, nitritos positivos con pH elevado y fosfatos amorfos que sugieren ITU por germen productor de ureasas, frecuente colonizadores de cálculos moldes en parénquima renal. Desde el servicio de nefrología citan a la paciente por correo ordinario o sms para ser atendida en consultas externas. Tendrá que acudir a dicha cita con nuevo cultivo de orina y nuevo análisis de sangre 10 días antes de la consulta. La definición de enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico clínico, incluye la presencia de al menos 3 meses de: Filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La concentración de creatinina en sangre no debe ser usada como única prueba para evaluar la función renal siendo el filtrado glomerular la mejor herramienta para hacerlo. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada. Una vez sea diagnosticada de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello debemos conocer que existen fármacos usado en la práctica clínica diaria que pueden provocar el empeoramiento de esta enfermedad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada. Sn preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes intravenosos. Conclusión: La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la población española y que supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al sistema nacional de salud. La derivación al servicio de nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. En nuestro caso, la paciente presenta un deterioro del filtrado glomerular mayor del 25% en un mes por lo que la velocidad de progresión de la insuficiencia renal es alta y se asocia como comorbilidad la presencia de obesidad y la cardiopatía isquemia como enfermedad cardiovascular asociada. A pesar de la situación complicada que comenzó en 2020, debido a la pandemia suscitada por el virus COVID-19, la anamnesis, fundamental para una buena orientación diagnóstica, se realizó de forma telefónica. Mediante este tipo de consulta se identificaron los síntomas y hallazgos analíticos suficientes en las pruebas complementarias, para identificar los criterios y signos de alarma de la paciente. Y comparando los valores actuales con valores analíticos anteriores en su histórico en la historia de salud digital se pudo hacer una valoración en la Plan de acción y evolución de la función renal. Por tanto, nos damos cuenta, de la importancia de la tecnología, mediante la cual, haciendo un buen uso podemos resolver problemas médicos importantes y orientar patologías importantes, como en nuestro caso ha sido la detección de una nefropatía de novo. Asimismo, nos damos cuenta, de cómo la tecnología nos facilita la práctica clínica ya que podemos comparar datos, en nuestro caso analíticos, a lo largo del tiempo. Palabras clave: Nefopatía; Hipertensión; edemas maleolares; Hematuria; Filtrado glomerular.

¿Cuál es el motivo de la consulta?

El motivo de la consulta es hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas.

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Una nefropatía diagnosticada desde una hematuria Ámbito del caso Atención Primaria. Motivo de consulta Hematuria. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente mujer de 79 años, con antecedentes personales de Hipertensión arterial esencial. En consulta telefónica presenta como motivo de consulta, hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas acompañantes. Refiere que meses antes ha presentado episodios de hipotensión arterial que precisa ajuste de tratamiento anti hipertensivo aunque se mantiene diurético por presencia de edemas maleolares. Se solicita hemograma y bioquímica incluyend o función renal. En pruebas complementarias se objetiva un aumento de la creatinina en sangre de 0,8 a 1,13 y una caída del filtrado glomerular de 70 a 46 ml/min. Esto supone una caída de este último demás de un 25% en un mes. No aparecen otras alteraciones séricas destacables ni en hemograma ni en bioquímica. Posteriormente, tras los resultados obtenidos analíticamente, se solicita ecografía renal y de vías urinarias donde donde informan de riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sistemas excretores ni imagen de litiasis. Vejiga repleccionada sin anormalidades visibles. No se observa líquido libre. Enfoque familiar y comunitario Paciente de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-alto. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La lista de problemas que presenta la paciente como factores de riesgo cardiovascular son Cardiopatía hipertensiva y Obesidad. Otros antecedentes personales de la paciente son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1, Hiperlordosis. El diagnóstico diferencial nos lo podemos plantear con las siguientes patologías: • Cólico renal. • Patología renal parenquimatosa. • Hipertension arterial mal controlada. • Lúpus eritematoso sistémico Plan de acción y evolución: Se ajustó medicación antihipertensiva a la paciente con lo que se ha mantenido normotensa y con mejoría de sus edemas maleolares en miembros inferiores. Se mantiene tratamiento para control de cifras tensionales y observación de síntomas miccionales hasta completar estudio por nefrología para filiar la patología renal. Debido a los resultados analíticos presentados en las pruebas complementarias, se realiza interconsulta con la nueva modalidad de teleconsulta al servicio de nefrología, cuya respuesta en 48 horas, fue que se objetiva un deterioro subagudo de la función renal, que parece no atribuible a medicamentos. Revisando analíticas anteriores se observa que el filtrado glomerular ha caído desde enero de 2019 donde presentaba 71 ml/min a 36 ml/min en agosto de 2020. Es difícil atribuir a infección urinaria porque existen marcadores inflamatorios sistémicos en rango normal pero hay hallazgos en orina elemental con leucocituria, nitritos positivos con pH elevado y fosfatos amorfos que sugieren ITU por germen productor de ureasas, frecuente colonizadores de cálculos moldes en parénquima renal. Desde el servicio de nefrología citan a la paciente por correo ordinario o sms para ser atendida en consultas externas. Tendrá que acudir a dicha cita con nuevo cultivo de orina y nuevo análisis de sangre 10 días antes de la consulta. La definición de enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico clínico, incluye la presencia de al menos 3 meses de: Filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La concentración de creatinina en sangre no debe ser usada como única prueba para evaluar la función renal siendo el filtrado glomerular la mejor herramienta para hacerlo. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada. Una vez sea diagnosticada de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello debemos conocer que existen fármacos usado en la práctica clínica diaria que pueden provocar el empeoramiento de esta enfermedad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada. Sn preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes intravenosos. Conclusión: La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la población española y que supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al sistema nacional de salud. La derivación al servicio de nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. En nuestro caso, la paciente presenta un deterioro del filtrado glomerular mayor del 25% en un mes por lo que la velocidad de progresión de la insuficiencia renal es alta y se asocia como comorbilidad la presencia de obesidad y la cardiopatía isquemia como enfermedad cardiovascular asociada. A pesar de la situación complicada que comenzó en 2020, debido a la pandemia suscitada por el virus COVID-19, la anamnesis, fundamental para una buena orientación diagnóstica, se realizó de forma telefónica. Mediante este tipo de consulta se identificaron los síntomas y hallazgos analíticos suficientes en las pruebas complementarias, para identificar los criterios y signos de alarma de la paciente. Y comparando los valores actuales con valores analíticos anteriores en su histórico en la historia de salud digital se pudo hacer una valoración en la Plan de acción y evolución de la función renal. Por tanto, nos damos cuenta, de la importancia de la tecnología, mediante la cual, haciendo un buen uso podemos resolver problemas médicos importantes y orientar patologías importantes, como en nuestro caso ha sido la detección de una nefropatía de novo. Asimismo, nos damos cuenta, de cómo la tecnología nos facilita la práctica clínica ya que podemos comparar datos, en nuestro caso analíticos, a lo largo del tiempo. Palabras clave: Nefopatía; Hipertensión; edemas maleolares; Hematuria; Filtrado glomerular.

¿Cómo se puede diagnosticar la enfermedad renal crónica?

La enfermedad renal crónica se diagnostica a través de la presencia de al menos 3 meses de filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen.

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Una nefropatía diagnosticada desde una hematuria Ámbito del caso Atención Primaria. Motivo de consulta Hematuria. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente mujer de 79 años, con antecedentes personales de Hipertensión arterial esencial. En consulta telefónica presenta como motivo de consulta, hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas acompañantes. Refiere que meses antes ha presentado episodios de hipotensión arterial que precisa ajuste de tratamiento anti hipertensivo aunque se mantiene diurético por presencia de edemas maleolares. Se solicita hemograma y bioquímica incluyend o función renal. En pruebas complementarias se objetiva un aumento de la creatinina en sangre de 0,8 a 1,13 y una caída del filtrado glomerular de 70 a 46 ml/min. Esto supone una caída de este último demás de un 25% en un mes. No aparecen otras alteraciones séricas destacables ni en hemograma ni en bioquímica. Posteriormente, tras los resultados obtenidos analíticamente, se solicita ecografía renal y de vías urinarias donde donde informan de riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sistemas excretores ni imagen de litiasis. Vejiga repleccionada sin anormalidades visibles. No se observa líquido libre. Enfoque familiar y comunitario Paciente de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-alto. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La lista de problemas que presenta la paciente como factores de riesgo cardiovascular son Cardiopatía hipertensiva y Obesidad. Otros antecedentes personales de la paciente son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1, Hiperlordosis. El diagnóstico diferencial nos lo podemos plantear con las siguientes patologías: • Cólico renal. • Patología renal parenquimatosa. • Hipertension arterial mal controlada. • Lúpus eritematoso sistémico Plan de acción y evolución: Se ajustó medicación antihipertensiva a la paciente con lo que se ha mantenido normotensa y con mejoría de sus edemas maleolares en miembros inferiores. Se mantiene tratamiento para control de cifras tensionales y observación de síntomas miccionales hasta completar estudio por nefrología para filiar la patología renal. Debido a los resultados analíticos presentados en las pruebas complementarias, se realiza interconsulta con la nueva modalidad de teleconsulta al servicio de nefrología, cuya respuesta en 48 horas, fue que se objetiva un deterioro subagudo de la función renal, que parece no atribuible a medicamentos. Revisando analíticas anteriores se observa que el filtrado glomerular ha caído desde enero de 2019 donde presentaba 71 ml/min a 36 ml/min en agosto de 2020. Es difícil atribuir a infección urinaria porque existen marcadores inflamatorios sistémicos en rango normal pero hay hallazgos en orina elemental con leucocituria, nitritos positivos con pH elevado y fosfatos amorfos que sugieren ITU por germen productor de ureasas, frecuente colonizadores de cálculos moldes en parénquima renal. Desde el servicio de nefrología citan a la paciente por correo ordinario o sms para ser atendida en consultas externas. Tendrá que acudir a dicha cita con nuevo cultivo de orina y nuevo análisis de sangre 10 días antes de la consulta. La definición de enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico clínico, incluye la presencia de al menos 3 meses de: Filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La concentración de creatinina en sangre no debe ser usada como única prueba para evaluar la función renal siendo el filtrado glomerular la mejor herramienta para hacerlo. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada. Una vez sea diagnosticada de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello debemos conocer que existen fármacos usado en la práctica clínica diaria que pueden provocar el empeoramiento de esta enfermedad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada. Sn preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes intravenosos. Conclusión: La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la población española y que supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al sistema nacional de salud. La derivación al servicio de nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. En nuestro caso, la paciente presenta un deterioro del filtrado glomerular mayor del 25% en un mes por lo que la velocidad de progresión de la insuficiencia renal es alta y se asocia como comorbilidad la presencia de obesidad y la cardiopatía isquemia como enfermedad cardiovascular asociada. A pesar de la situación complicada que comenzó en 2020, debido a la pandemia suscitada por el virus COVID-19, la anamnesis, fundamental para una buena orientación diagnóstica, se realizó de forma telefónica. Mediante este tipo de consulta se identificaron los síntomas y hallazgos analíticos suficientes en las pruebas complementarias, para identificar los criterios y signos de alarma de la paciente. Y comparando los valores actuales con valores analíticos anteriores en su histórico en la historia de salud digital se pudo hacer una valoración en la Plan de acción y evolución de la función renal. Por tanto, nos damos cuenta, de la importancia de la tecnología, mediante la cual, haciendo un buen uso podemos resolver problemas médicos importantes y orientar patologías importantes, como en nuestro caso ha sido la detección de una nefropatía de novo. Asimismo, nos damos cuenta, de cómo la tecnología nos facilita la práctica clínica ya que podemos comparar datos, en nuestro caso analíticos, a lo largo del tiempo. Palabras clave: Nefopatía; Hipertensión; edemas maleolares; Hematuria; Filtrado glomerular.

¿Qué antecedentes médicos tiene la paciente?

Como factores de riesgo cardiovascular tiene cardiopatía hipertensiva y obesidad. Otros antecedentes son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1 e hiperlordosis.

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Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica. A propósito de un caso Motivo de consulta Fiebre de un mes de evolución Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente mujer de 25 años con antecedentes de mononucleosis a los 3 años con anemias ferropénicas posteriores en seguimiento por pediatría. Sin tomar hierro desde los 8 años. Desde entonces controles analíticos normales. Antecedentes familiares Madre: E. Graves. Prima materna: LES. Acude a consulta por fiebre de 38ºC desde hace 1 mes (varios episodios anuales, refiere 6-7 episodios al año desde hace 9 años), junto con placas pultáceas en amígdalas y adenopatías laterocervicales dolorosas. Hace una semana comienza con poliartralgias de ambas rodillas, codo derecho, muñeca derecha y cadera izquierda. Conjuntivitis ojo derecho con tobramicina colirio. FUR: hace 23 días. Relaciona inicio de cuadro clínico una semana antes de la regla. Próxima fecha de menstruación en 4 días. En un año es la cuarta vez que presenta dicho cuadro clínico en 6 meses: • La primera vez en febrero (hace 5 meses) iniciando fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/2 4 horas durante 4 días, sin mejoría. Acudió a Urgencias con pruebas complementarias normales iniciando cefdifoteno/12 horas 10 días. • Segunda vez en marzo no acudió a su MAP ni inició tratamiento. • Tercera vez en mayo. Comenzó con fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/12 horas durante 7 días. Después Amoxicilina- clavulánico/8horas 7 días. • Acudió a Internista privado en junio indicando levofloxacino/1 2 horas 6 días + fluconazol/24 horas 100/ 6 días. • En Julio mismo cuadro clínico, caso clínico actual con pruebas complementarias alteradas por lo que se deriva a Urgencias. Exploración física Estable hemodinámicamente y sin fiebre. Amígdalas hipertróficas con exudado purulento. ACR: normal. ABDOMEN: normal. Se objetivan varias lesiones nodulares dolorosas en cara lateroexterna y laterointerna plantar en ambos pies (3-4 en el derecho, que es el que más tiene, con enrojecimiento cutáneo). Sin datos de artritis en articulaciones de miembros inferiores. Pruebas complementarias: • Analítica (atención primaria): Hb 8.6 con previa de 13.2 hace 10 días, proteinograma alterado (elevación alfa, betaglobulinas, ASLO 890). IgG CMV positivo. IgM CMV Negativo. Ac IgG Positivo, IgM Negativo. • Pruebas complementarias (Urgencias): Radiografía tórax, abdomen, ECG y analítica con hematimetría (Hb 12,2), bioquímica y coagulación con parámetros dentro de los valores normales, excepto PCR 29. PCR coronovarius: Negativo. Sistemático de orina: Negativo. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): • Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica • Artritis reactiva secundaria Diagnóstico diferencial • Poliartritis: AIJ, LES, artritis séptica, artritis postinfecciosa, crisis de células falciformes, enfermedad del suero, enfermedad de Lyme, Gota, sarcoidosis. • Carditis: Endocarditis infecciosa, miocarditis viral, enfermedad de Kawasaki, otras miocardiopatías. • Nódulos subcutáneos: AIJ, sarcoidosis, xantomatosis. • Eritema marginado: Enfermedad de Lyme, AIJ, sífilis, tiña, enfermedad del suero, Eritema multiforme, púrpura de Schonlein-Henoch. • Corea: Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington Temblor familiar, reacción de ansiedad. Plan de acción y evolución Al alta de Urgencias derivada a consultas externas de ORL y Medicina Interna indicando continuar con tratamiento ya prescrito hasta finalizar pauta, añadiendo antiinflamatorios y analgesia para los síntomas. • Consulta Externa de Medicina Interna: Ecocardiograma Doppler color normal. Analítica con ASLO 830, PCR 35. Indica Penicilina G benzatina 1. 200.000 U. º1 ampolla i.m cada 3 semanas. • Consulta Externa de Otorrinolaringología: Orofaringe: amígdalas hipertróficas crípticas intravélicas. Al luxarlas: hipertrofia grado II-III. Incluye a la paciente de forma preferente para amigdalectomía izquierda. Conclusión La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. El sustrato morfológico es una reacción inflamatoria mesenquimatosa desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del grupo A. Para el diagnóstico de la fiebre reumática se manejan los criterios de Jones. Se requieren dos criterios mayores, o (como en nuestro caso clínico) uno mayor (nódulos subcutáneos) más dos menores (poliartralgia, fiebre, PCR alta), y la evidencia de infección estreptocócica (ASLO positivos). • Manifestaciones mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos. • Mamifestaciones menores: Fiebre. Artralgia. FR previa. VSG alta. PCR alta. Leucocitosis. PR alargado. Desde el punto de vista de Atención Primaria, la aparición de FR debe ser considerada como un fracaso profiláctico, tanto de la prevención primaria como de la prevención secundaria, en el caso de las cardiopatías reumáticas severas. De ahí la importancia de profundizar en los esquemas de erradicación primaria que se utilizan hoy, así como en el tratamiento para evitar las secuelas posteriores. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de 10 años, el 50% de pacientes han desarrollado cardiopatía y puede llegar al 65-70%; sólo el 30% se recuperan por completo. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años. Palabras clave Fiebre reumática, faringoamigdalitis estreptocócica, artritis reactiva

¿Qué es la fiebre reumática y cuáles son sus manifestaciones clínicas?

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. Sus manifestaciones mayores son la carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos, mientras que las menores son la fiebre, artralgia, FR previa, VSG alta, PCR alta, leucocitosis y PR alargado.

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Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica. A propósito de un caso Motivo de consulta Fiebre de un mes de evolución Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente mujer de 25 años con antecedentes de mononucleosis a los 3 años con anemias ferropénicas posteriores en seguimiento por pediatría. Sin tomar hierro desde los 8 años. Desde entonces controles analíticos normales. Antecedentes familiares Madre: E. Graves. Prima materna: LES. Acude a consulta por fiebre de 38ºC desde hace 1 mes (varios episodios anuales, refiere 6-7 episodios al año desde hace 9 años), junto con placas pultáceas en amígdalas y adenopatías laterocervicales dolorosas. Hace una semana comienza con poliartralgias de ambas rodillas, codo derecho, muñeca derecha y cadera izquierda. Conjuntivitis ojo derecho con tobramicina colirio. FUR: hace 23 días. Relaciona inicio de cuadro clínico una semana antes de la regla. Próxima fecha de menstruación en 4 días. En un año es la cuarta vez que presenta dicho cuadro clínico en 6 meses: • La primera vez en febrero (hace 5 meses) iniciando fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/2 4 horas durante 4 días, sin mejoría. Acudió a Urgencias con pruebas complementarias normales iniciando cefdifoteno/12 horas 10 días. • Segunda vez en marzo no acudió a su MAP ni inició tratamiento. • Tercera vez en mayo. Comenzó con fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/12 horas durante 7 días. Después Amoxicilina- clavulánico/8horas 7 días. • Acudió a Internista privado en junio indicando levofloxacino/1 2 horas 6 días + fluconazol/24 horas 100/ 6 días. • En Julio mismo cuadro clínico, caso clínico actual con pruebas complementarias alteradas por lo que se deriva a Urgencias. Exploración física Estable hemodinámicamente y sin fiebre. Amígdalas hipertróficas con exudado purulento. ACR: normal. ABDOMEN: normal. Se objetivan varias lesiones nodulares dolorosas en cara lateroexterna y laterointerna plantar en ambos pies (3-4 en el derecho, que es el que más tiene, con enrojecimiento cutáneo). Sin datos de artritis en articulaciones de miembros inferiores. Pruebas complementarias: • Analítica (atención primaria): Hb 8.6 con previa de 13.2 hace 10 días, proteinograma alterado (elevación alfa, betaglobulinas, ASLO 890). IgG CMV positivo. IgM CMV Negativo. Ac IgG Positivo, IgM Negativo. • Pruebas complementarias (Urgencias): Radiografía tórax, abdomen, ECG y analítica con hematimetría (Hb 12,2), bioquímica y coagulación con parámetros dentro de los valores normales, excepto PCR 29. PCR coronovarius: Negativo. Sistemático de orina: Negativo. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): • Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica • Artritis reactiva secundaria Diagnóstico diferencial • Poliartritis: AIJ, LES, artritis séptica, artritis postinfecciosa, crisis de células falciformes, enfermedad del suero, enfermedad de Lyme, Gota, sarcoidosis. • Carditis: Endocarditis infecciosa, miocarditis viral, enfermedad de Kawasaki, otras miocardiopatías. • Nódulos subcutáneos: AIJ, sarcoidosis, xantomatosis. • Eritema marginado: Enfermedad de Lyme, AIJ, sífilis, tiña, enfermedad del suero, Eritema multiforme, púrpura de Schonlein-Henoch. • Corea: Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington Temblor familiar, reacción de ansiedad. Plan de acción y evolución Al alta de Urgencias derivada a consultas externas de ORL y Medicina Interna indicando continuar con tratamiento ya prescrito hasta finalizar pauta, añadiendo antiinflamatorios y analgesia para los síntomas. • Consulta Externa de Medicina Interna: Ecocardiograma Doppler color normal. Analítica con ASLO 830, PCR 35. Indica Penicilina G benzatina 1. 200.000 U. º1 ampolla i.m cada 3 semanas. • Consulta Externa de Otorrinolaringología: Orofaringe: amígdalas hipertróficas crípticas intravélicas. Al luxarlas: hipertrofia grado II-III. Incluye a la paciente de forma preferente para amigdalectomía izquierda. Conclusión La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. El sustrato morfológico es una reacción inflamatoria mesenquimatosa desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del grupo A. Para el diagnóstico de la fiebre reumática se manejan los criterios de Jones. Se requieren dos criterios mayores, o (como en nuestro caso clínico) uno mayor (nódulos subcutáneos) más dos menores (poliartralgia, fiebre, PCR alta), y la evidencia de infección estreptocócica (ASLO positivos). • Manifestaciones mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos. • Mamifestaciones menores: Fiebre. Artralgia. FR previa. VSG alta. PCR alta. Leucocitosis. PR alargado. Desde el punto de vista de Atención Primaria, la aparición de FR debe ser considerada como un fracaso profiláctico, tanto de la prevención primaria como de la prevención secundaria, en el caso de las cardiopatías reumáticas severas. De ahí la importancia de profundizar en los esquemas de erradicación primaria que se utilizan hoy, así como en el tratamiento para evitar las secuelas posteriores. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de 10 años, el 50% de pacientes han desarrollado cardiopatía y puede llegar al 65-70%; sólo el 30% se recuperan por completo. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años. Palabras clave Fiebre reumática, faringoamigdalitis estreptocócica, artritis reactiva

¿Cuál es la tasa de mortalidad en la fase aguda de la fiebre reumática y cuánto tiempo después del ataque inicial suelen presentarse las recurrencias?

Si no se aplica un tratamiento correcto, la tasa de mortalidad en la fase aguda de la fiebre reumática es del 5%. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años.

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Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica. A propósito de un caso Motivo de consulta Fiebre de un mes de evolución Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente mujer de 25 años con antecedentes de mononucleosis a los 3 años con anemias ferropénicas posteriores en seguimiento por pediatría. Sin tomar hierro desde los 8 años. Desde entonces controles analíticos normales. Antecedentes familiares Madre: E. Graves. Prima materna: LES. Acude a consulta por fiebre de 38ºC desde hace 1 mes (varios episodios anuales, refiere 6-7 episodios al año desde hace 9 años), junto con placas pultáceas en amígdalas y adenopatías laterocervicales dolorosas. Hace una semana comienza con poliartralgias de ambas rodillas, codo derecho, muñeca derecha y cadera izquierda. Conjuntivitis ojo derecho con tobramicina colirio. FUR: hace 23 días. Relaciona inicio de cuadro clínico una semana antes de la regla. Próxima fecha de menstruación en 4 días. En un año es la cuarta vez que presenta dicho cuadro clínico en 6 meses: • La primera vez en febrero (hace 5 meses) iniciando fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/2 4 horas durante 4 días, sin mejoría. Acudió a Urgencias con pruebas complementarias normales iniciando cefdifoteno/12 horas 10 días. • Segunda vez en marzo no acudió a su MAP ni inició tratamiento. • Tercera vez en mayo. Comenzó con fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/12 horas durante 7 días. Después Amoxicilina- clavulánico/8horas 7 días. • Acudió a Internista privado en junio indicando levofloxacino/1 2 horas 6 días + fluconazol/24 horas 100/ 6 días. • En Julio mismo cuadro clínico, caso clínico actual con pruebas complementarias alteradas por lo que se deriva a Urgencias. Exploración física Estable hemodinámicamente y sin fiebre. Amígdalas hipertróficas con exudado purulento. ACR: normal. ABDOMEN: normal. Se objetivan varias lesiones nodulares dolorosas en cara lateroexterna y laterointerna plantar en ambos pies (3-4 en el derecho, que es el que más tiene, con enrojecimiento cutáneo). Sin datos de artritis en articulaciones de miembros inferiores. Pruebas complementarias: • Analítica (atención primaria): Hb 8.6 con previa de 13.2 hace 10 días, proteinograma alterado (elevación alfa, betaglobulinas, ASLO 890). IgG CMV positivo. IgM CMV Negativo. Ac IgG Positivo, IgM Negativo. • Pruebas complementarias (Urgencias): Radiografía tórax, abdomen, ECG y analítica con hematimetría (Hb 12,2), bioquímica y coagulación con parámetros dentro de los valores normales, excepto PCR 29. PCR coronovarius: Negativo. Sistemático de orina: Negativo. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): • Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica • Artritis reactiva secundaria Diagnóstico diferencial • Poliartritis: AIJ, LES, artritis séptica, artritis postinfecciosa, crisis de células falciformes, enfermedad del suero, enfermedad de Lyme, Gota, sarcoidosis. • Carditis: Endocarditis infecciosa, miocarditis viral, enfermedad de Kawasaki, otras miocardiopatías. • Nódulos subcutáneos: AIJ, sarcoidosis, xantomatosis. • Eritema marginado: Enfermedad de Lyme, AIJ, sífilis, tiña, enfermedad del suero, Eritema multiforme, púrpura de Schonlein-Henoch. • Corea: Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington Temblor familiar, reacción de ansiedad. Plan de acción y evolución Al alta de Urgencias derivada a consultas externas de ORL y Medicina Interna indicando continuar con tratamiento ya prescrito hasta finalizar pauta, añadiendo antiinflamatorios y analgesia para los síntomas. • Consulta Externa de Medicina Interna: Ecocardiograma Doppler color normal. Analítica con ASLO 830, PCR 35. Indica Penicilina G benzatina 1. 200.000 U. º1 ampolla i.m cada 3 semanas. • Consulta Externa de Otorrinolaringología: Orofaringe: amígdalas hipertróficas crípticas intravélicas. Al luxarlas: hipertrofia grado II-III. Incluye a la paciente de forma preferente para amigdalectomía izquierda. Conclusión La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. El sustrato morfológico es una reacción inflamatoria mesenquimatosa desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del grupo A. Para el diagnóstico de la fiebre reumática se manejan los criterios de Jones. Se requieren dos criterios mayores, o (como en nuestro caso clínico) uno mayor (nódulos subcutáneos) más dos menores (poliartralgia, fiebre, PCR alta), y la evidencia de infección estreptocócica (ASLO positivos). • Manifestaciones mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos. • Mamifestaciones menores: Fiebre. Artralgia. FR previa. VSG alta. PCR alta. Leucocitosis. PR alargado. Desde el punto de vista de Atención Primaria, la aparición de FR debe ser considerada como un fracaso profiláctico, tanto de la prevención primaria como de la prevención secundaria, en el caso de las cardiopatías reumáticas severas. De ahí la importancia de profundizar en los esquemas de erradicación primaria que se utilizan hoy, así como en el tratamiento para evitar las secuelas posteriores. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de 10 años, el 50% de pacientes han desarrollado cardiopatía y puede llegar al 65-70%; sólo el 30% se recuperan por completo. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años. Palabras clave Fiebre reumática, faringoamigdalitis estreptocócica, artritis reactiva

¿Qué se observa en el proteinograma?

El proteinograma sale alterado: elevación alfa, betaglobulinas y ASLO 890.

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Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica. A propósito de un caso Motivo de consulta Fiebre de un mes de evolución Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente mujer de 25 años con antecedentes de mononucleosis a los 3 años con anemias ferropénicas posteriores en seguimiento por pediatría. Sin tomar hierro desde los 8 años. Desde entonces controles analíticos normales. Antecedentes familiares Madre: E. Graves. Prima materna: LES. Acude a consulta por fiebre de 38ºC desde hace 1 mes (varios episodios anuales, refiere 6-7 episodios al año desde hace 9 años), junto con placas pultáceas en amígdalas y adenopatías laterocervicales dolorosas. Hace una semana comienza con poliartralgias de ambas rodillas, codo derecho, muñeca derecha y cadera izquierda. Conjuntivitis ojo derecho con tobramicina colirio. FUR: hace 23 días. Relaciona inicio de cuadro clínico una semana antes de la regla. Próxima fecha de menstruación en 4 días. En un año es la cuarta vez que presenta dicho cuadro clínico en 6 meses: • La primera vez en febrero (hace 5 meses) iniciando fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/2 4 horas durante 4 días, sin mejoría. Acudió a Urgencias con pruebas complementarias normales iniciando cefdifoteno/12 horas 10 días. • Segunda vez en marzo no acudió a su MAP ni inició tratamiento. • Tercera vez en mayo. Comenzó con fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/12 horas durante 7 días. Después Amoxicilina- clavulánico/8horas 7 días. • Acudió a Internista privado en junio indicando levofloxacino/1 2 horas 6 días + fluconazol/24 horas 100/ 6 días. • En Julio mismo cuadro clínico, caso clínico actual con pruebas complementarias alteradas por lo que se deriva a Urgencias. Exploración física Estable hemodinámicamente y sin fiebre. Amígdalas hipertróficas con exudado purulento. ACR: normal. ABDOMEN: normal. Se objetivan varias lesiones nodulares dolorosas en cara lateroexterna y laterointerna plantar en ambos pies (3-4 en el derecho, que es el que más tiene, con enrojecimiento cutáneo). Sin datos de artritis en articulaciones de miembros inferiores. Pruebas complementarias: • Analítica (atención primaria): Hb 8.6 con previa de 13.2 hace 10 días, proteinograma alterado (elevación alfa, betaglobulinas, ASLO 890). IgG CMV positivo. IgM CMV Negativo. Ac IgG Positivo, IgM Negativo. • Pruebas complementarias (Urgencias): Radiografía tórax, abdomen, ECG y analítica con hematimetría (Hb 12,2), bioquímica y coagulación con parámetros dentro de los valores normales, excepto PCR 29. PCR coronovarius: Negativo. Sistemático de orina: Negativo. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): • Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica • Artritis reactiva secundaria Diagnóstico diferencial • Poliartritis: AIJ, LES, artritis séptica, artritis postinfecciosa, crisis de células falciformes, enfermedad del suero, enfermedad de Lyme, Gota, sarcoidosis. • Carditis: Endocarditis infecciosa, miocarditis viral, enfermedad de Kawasaki, otras miocardiopatías. • Nódulos subcutáneos: AIJ, sarcoidosis, xantomatosis. • Eritema marginado: Enfermedad de Lyme, AIJ, sífilis, tiña, enfermedad del suero, Eritema multiforme, púrpura de Schonlein-Henoch. • Corea: Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington Temblor familiar, reacción de ansiedad. Plan de acción y evolución Al alta de Urgencias derivada a consultas externas de ORL y Medicina Interna indicando continuar con tratamiento ya prescrito hasta finalizar pauta, añadiendo antiinflamatorios y analgesia para los síntomas. • Consulta Externa de Medicina Interna: Ecocardiograma Doppler color normal. Analítica con ASLO 830, PCR 35. Indica Penicilina G benzatina 1. 200.000 U. º1 ampolla i.m cada 3 semanas. • Consulta Externa de Otorrinolaringología: Orofaringe: amígdalas hipertróficas crípticas intravélicas. Al luxarlas: hipertrofia grado II-III. Incluye a la paciente de forma preferente para amigdalectomía izquierda. Conclusión La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. El sustrato morfológico es una reacción inflamatoria mesenquimatosa desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del grupo A. Para el diagnóstico de la fiebre reumática se manejan los criterios de Jones. Se requieren dos criterios mayores, o (como en nuestro caso clínico) uno mayor (nódulos subcutáneos) más dos menores (poliartralgia, fiebre, PCR alta), y la evidencia de infección estreptocócica (ASLO positivos). • Manifestaciones mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos. • Mamifestaciones menores: Fiebre. Artralgia. FR previa. VSG alta. PCR alta. Leucocitosis. PR alargado. Desde el punto de vista de Atención Primaria, la aparición de FR debe ser considerada como un fracaso profiláctico, tanto de la prevención primaria como de la prevención secundaria, en el caso de las cardiopatías reumáticas severas. De ahí la importancia de profundizar en los esquemas de erradicación primaria que se utilizan hoy, así como en el tratamiento para evitar las secuelas posteriores. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de 10 años, el 50% de pacientes han desarrollado cardiopatía y puede llegar al 65-70%; sólo el 30% se recuperan por completo. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años. Palabras clave Fiebre reumática, faringoamigdalitis estreptocócica, artritis reactiva

¿En qué cantidades se le administra Losartán?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Fractura patológica Motivo de consulta: Mujer de 57 años que acudió a Urgencias por impotencia funcional de miembro inferior izquierdo (MII) y posterior caída en vía pública con contusión en cadera izquierda. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Niega RAMc. Hábitos tóxicos: ex consumidora de THC y alcohol. No factores de riesgo cardiovascular. No antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales: Trastorno de ideas delirantes. Intervenciones quirúrgicas: Esplenectomía postraumática. Tratamiento habitual: Lormetazepam, Alprazolam, analgesia eventual con Enantyum. Enfermedad actual: Acude por dolor e impotencia funcional de MII tras caída. Había acudido a nuestro centro de salud y urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar y de MII de tipo pseudoradicular de 5 meses de evolución para lo que estaba en tratamiento con analgesia oral. Exploración física Paciente con obesidad que presenta aceptable estado general, consciente y orientada. Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo. TA: 153/118mmHg. FC: 100lpm. SatO2: 96%. Tª: 36.9ºC. AC: Rítmico, sin soplos audibles. AR: Aceptable ventilación pulmonar, sin ruidos añadidos. Abdomen: globuloso, ligeramente distendido, blando y depresible, sensible a la palpación difusa. No peritonismo. Dolor e impotencia funcional en MII a nivel del muslo. Deformidad apreciable, acortamiento y rotación externa de MII. exploración vasculonerviosa conservada. Buen estado de partes blandas. Pruebas complementarias Se realiza radiografía en urgencias en la que se observa fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. Se realizó estudio preoperatorio con hemograma, bioquímica y coagulación sin datos de interés. Radiografías de tórax y columna informadas como dentro de la normalidad. A continuación, se realizó intervención quirúrgica urgente con reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con clavo y se le dio de alta con analgesia oral, indicación de ejercicios y mantener sedestación sin carga del MII durante 3 meses. También se solicitó ayuda domiciliaria por falta de apoyo social y familiar. A los 3 meses, por persistencia del dolor tanto en reposo como a la movilización, se realizó una RNM de forma privada, en la que se evidenciaron lesiones en columna sospechosas de malignidad, por lo que se solicitó un TAC donde se descubrió una masa sólida pulmonar lobulada de 5cm en LSD, así como múltiples metástasis pulmonares, en tejido celular subcutáneo, y óseas, siendo todas ellas zonas de hipercaptación en gammagrafía ósea posterior. Para finalizar, se realizó BAG que dio el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón. Al comprobar radiografías del preoperatorio, ya observamos un aumento de densidad paramediastínica superior derecha con engrosamiento hiliar ipsilateral, múltiples lesiones nodulares en ambos parénquimas pulmonares y opacidad basal del seno costofrénico izquierdo, así como presencia de masa a nivel de L3-L4 en columna vertebral compatible con los hallazgos descritos anteriormente. Enfoque familiar y comunitario: Paciente altamente compleja por insuficiencia de soporte familiar y cuidadores. Situación basal y socio familiar: Divorciada. Tiene dos hijos y dos hermanos. Convive con uno de sus hijos, pero según refiere la paciente éste “vive su vida”. Testigo de Jehová, por lo que rechazó tratamiento con QT o RT. Tras fractura, encamada y precisando ayuda para las ABVD. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Lumbalgia y dolor en cadera izquierda. • Fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. • Fractura patológica de fémur por metástasis de carcinoma primario. • Adenocarcinoma de pulmón (LSD) estadio IV con metástasis ganglionares (conglomerado adenopático hiliar derecho, paratraqueales bilaterales, ventana aortopulmonar), pulmonares bilaterales, óseas múltiples (cabeza de fémur derecho, fémur izquierdo, 3ª-11ª costillas derechas, articulación esternoclavicular derecha, algunas uniones costovertebrales, vertebrales D10-L2, L3 (con masa de partes blandas que invade canal espinal), L4, sacro, acetábulos, tercio proximal tibia izquierda, tibia derecha) y subcutáneas. Plan de acción y evolución La paciente posee toda la información sobre su enfermedad y nos informa de que desea disponer en el futuro de toda la información sobre su proceso. Ha sido derivada a Cuidados Paliativos, donde se priorizarán las medidas de confort y control sintomático, adecuando el esfuerzo diagnóstico y terapéutico en función de la evolución clínica. Se le dan instrucciones sobre analgesia, así como del uso de analgesia de rescate. Conclusión La importancia de síntomas que, a priori, pueden parecer banales como una lumbalgia, pueden enmascarar una enfermedad de base como, en este caso, un carcinoma metastásico, que pueden pasar desapercibidos, en especial en pacientes con patología psiquiátrica. En nuestra paciente, pese a que habríamos podido llegar al diagnóstico con mayor antelación, éste se vio comprometido por el atraso en la atención clínica que a su vez se vio empeorado por la situación actual de pandemia. No obstante, su pronóstico no habría cambiado al rechazar ésta tratamientos agresivos por sus creencias religiosas. Ante fractura de huesos largos, como en este caso, siempre que no haya un desencadenante claro, como podría ser un accidente de tráfico o un traumatismo grave, hay que descartar la existencia de fractura patológica y realizar las pruebas correspondientes para descartar etiología tumoral o de otra índole como podría ser la osteoporótica. Debemos tener en cuenta que en más del 85% de los casos la evaluación radiográfica junto a la clínica es suficiente para determinar que la fractura se ha producido en un foco tumoral. Los tumores primarios que con mayor frecuencia son responsables de la enfermedad ósea metastásica son los de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides. Sin embargo, el aumento de la supervivencia proporcionado por los nuevos tratamientos se traduce en un incremento de la frecuencia de las metástasis óseas de otros cánceres. Debemos tener en cuenta que la mayoría de carcinomas pulmonares se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad, y la sintomatología puede deberse tanto al propio tumor como a su diseminación metastásica. El 30% de los pacientes presenta síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico debido a la gran vascularización pulmonar, siendo las localizaciones más frecuentes el SNC, huesos, glándulas suprarrenales, hígado, pleura y pulmón. Las metástasis óseas suelen afectar a huesos del esqueleto axial, como columna, costillas, pelvis y fémur, y debemos sospecharlas ante dolor localizado con aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.

¿Qué factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de fractura patológica en pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Fractura patológica Motivo de consulta: Mujer de 57 años que acudió a Urgencias por impotencia funcional de miembro inferior izquierdo (MII) y posterior caída en vía pública con contusión en cadera izquierda. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Niega RAMc. Hábitos tóxicos: ex consumidora de THC y alcohol. No factores de riesgo cardiovascular. No antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales: Trastorno de ideas delirantes. Intervenciones quirúrgicas: Esplenectomía postraumática. Tratamiento habitual: Lormetazepam, Alprazolam, analgesia eventual con Enantyum. Enfermedad actual: Acude por dolor e impotencia funcional de MII tras caída. Había acudido a nuestro centro de salud y urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar y de MII de tipo pseudoradicular de 5 meses de evolución para lo que estaba en tratamiento con analgesia oral. Exploración física Paciente con obesidad que presenta aceptable estado general, consciente y orientada. Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo. TA: 153/118mmHg. FC: 100lpm. SatO2: 96%. Tª: 36.9ºC. AC: Rítmico, sin soplos audibles. AR: Aceptable ventilación pulmonar, sin ruidos añadidos. Abdomen: globuloso, ligeramente distendido, blando y depresible, sensible a la palpación difusa. No peritonismo. Dolor e impotencia funcional en MII a nivel del muslo. Deformidad apreciable, acortamiento y rotación externa de MII. exploración vasculonerviosa conservada. Buen estado de partes blandas. Pruebas complementarias Se realiza radiografía en urgencias en la que se observa fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. Se realizó estudio preoperatorio con hemograma, bioquímica y coagulación sin datos de interés. Radiografías de tórax y columna informadas como dentro de la normalidad. A continuación, se realizó intervención quirúrgica urgente con reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con clavo y se le dio de alta con analgesia oral, indicación de ejercicios y mantener sedestación sin carga del MII durante 3 meses. También se solicitó ayuda domiciliaria por falta de apoyo social y familiar. A los 3 meses, por persistencia del dolor tanto en reposo como a la movilización, se realizó una RNM de forma privada, en la que se evidenciaron lesiones en columna sospechosas de malignidad, por lo que se solicitó un TAC donde se descubrió una masa sólida pulmonar lobulada de 5cm en LSD, así como múltiples metástasis pulmonares, en tejido celular subcutáneo, y óseas, siendo todas ellas zonas de hipercaptación en gammagrafía ósea posterior. Para finalizar, se realizó BAG que dio el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón. Al comprobar radiografías del preoperatorio, ya observamos un aumento de densidad paramediastínica superior derecha con engrosamiento hiliar ipsilateral, múltiples lesiones nodulares en ambos parénquimas pulmonares y opacidad basal del seno costofrénico izquierdo, así como presencia de masa a nivel de L3-L4 en columna vertebral compatible con los hallazgos descritos anteriormente. Enfoque familiar y comunitario: Paciente altamente compleja por insuficiencia de soporte familiar y cuidadores. Situación basal y socio familiar: Divorciada. Tiene dos hijos y dos hermanos. Convive con uno de sus hijos, pero según refiere la paciente éste “vive su vida”. Testigo de Jehová, por lo que rechazó tratamiento con QT o RT. Tras fractura, encamada y precisando ayuda para las ABVD. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Lumbalgia y dolor en cadera izquierda. • Fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. • Fractura patológica de fémur por metástasis de carcinoma primario. • Adenocarcinoma de pulmón (LSD) estadio IV con metástasis ganglionares (conglomerado adenopático hiliar derecho, paratraqueales bilaterales, ventana aortopulmonar), pulmonares bilaterales, óseas múltiples (cabeza de fémur derecho, fémur izquierdo, 3ª-11ª costillas derechas, articulación esternoclavicular derecha, algunas uniones costovertebrales, vertebrales D10-L2, L3 (con masa de partes blandas que invade canal espinal), L4, sacro, acetábulos, tercio proximal tibia izquierda, tibia derecha) y subcutáneas. Plan de acción y evolución La paciente posee toda la información sobre su enfermedad y nos informa de que desea disponer en el futuro de toda la información sobre su proceso. Ha sido derivada a Cuidados Paliativos, donde se priorizarán las medidas de confort y control sintomático, adecuando el esfuerzo diagnóstico y terapéutico en función de la evolución clínica. Se le dan instrucciones sobre analgesia, así como del uso de analgesia de rescate. Conclusión La importancia de síntomas que, a priori, pueden parecer banales como una lumbalgia, pueden enmascarar una enfermedad de base como, en este caso, un carcinoma metastásico, que pueden pasar desapercibidos, en especial en pacientes con patología psiquiátrica. En nuestra paciente, pese a que habríamos podido llegar al diagnóstico con mayor antelación, éste se vio comprometido por el atraso en la atención clínica que a su vez se vio empeorado por la situación actual de pandemia. No obstante, su pronóstico no habría cambiado al rechazar ésta tratamientos agresivos por sus creencias religiosas. Ante fractura de huesos largos, como en este caso, siempre que no haya un desencadenante claro, como podría ser un accidente de tráfico o un traumatismo grave, hay que descartar la existencia de fractura patológica y realizar las pruebas correspondientes para descartar etiología tumoral o de otra índole como podría ser la osteoporótica. Debemos tener en cuenta que en más del 85% de los casos la evaluación radiográfica junto a la clínica es suficiente para determinar que la fractura se ha producido en un foco tumoral. Los tumores primarios que con mayor frecuencia son responsables de la enfermedad ósea metastásica son los de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides. Sin embargo, el aumento de la supervivencia proporcionado por los nuevos tratamientos se traduce en un incremento de la frecuencia de las metástasis óseas de otros cánceres. Debemos tener en cuenta que la mayoría de carcinomas pulmonares se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad, y la sintomatología puede deberse tanto al propio tumor como a su diseminación metastásica. El 30% de los pacientes presenta síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico debido a la gran vascularización pulmonar, siendo las localizaciones más frecuentes el SNC, huesos, glándulas suprarrenales, hígado, pleura y pulmón. Las metástasis óseas suelen afectar a huesos del esqueleto axial, como columna, costillas, pelvis y fémur, y debemos sospecharlas ante dolor localizado con aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.

¿Qué medicamentos tomaba normalmente antes de acudir a la consulta?

Tenía como tratamiento habitual Lormetazepam, Alprazolam y Enantyum como analgésicoeventual.

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Fractura patológica Motivo de consulta: Mujer de 57 años que acudió a Urgencias por impotencia funcional de miembro inferior izquierdo (MII) y posterior caída en vía pública con contusión en cadera izquierda. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Niega RAMc. Hábitos tóxicos: ex consumidora de THC y alcohol. No factores de riesgo cardiovascular. No antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales: Trastorno de ideas delirantes. Intervenciones quirúrgicas: Esplenectomía postraumática. Tratamiento habitual: Lormetazepam, Alprazolam, analgesia eventual con Enantyum. Enfermedad actual: Acude por dolor e impotencia funcional de MII tras caída. Había acudido a nuestro centro de salud y urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar y de MII de tipo pseudoradicular de 5 meses de evolución para lo que estaba en tratamiento con analgesia oral. Exploración física Paciente con obesidad que presenta aceptable estado general, consciente y orientada. Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo. TA: 153/118mmHg. FC: 100lpm. SatO2: 96%. Tª: 36.9ºC. AC: Rítmico, sin soplos audibles. AR: Aceptable ventilación pulmonar, sin ruidos añadidos. Abdomen: globuloso, ligeramente distendido, blando y depresible, sensible a la palpación difusa. No peritonismo. Dolor e impotencia funcional en MII a nivel del muslo. Deformidad apreciable, acortamiento y rotación externa de MII. exploración vasculonerviosa conservada. Buen estado de partes blandas. Pruebas complementarias Se realiza radiografía en urgencias en la que se observa fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. Se realizó estudio preoperatorio con hemograma, bioquímica y coagulación sin datos de interés. Radiografías de tórax y columna informadas como dentro de la normalidad. A continuación, se realizó intervención quirúrgica urgente con reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con clavo y se le dio de alta con analgesia oral, indicación de ejercicios y mantener sedestación sin carga del MII durante 3 meses. También se solicitó ayuda domiciliaria por falta de apoyo social y familiar. A los 3 meses, por persistencia del dolor tanto en reposo como a la movilización, se realizó una RNM de forma privada, en la que se evidenciaron lesiones en columna sospechosas de malignidad, por lo que se solicitó un TAC donde se descubrió una masa sólida pulmonar lobulada de 5cm en LSD, así como múltiples metástasis pulmonares, en tejido celular subcutáneo, y óseas, siendo todas ellas zonas de hipercaptación en gammagrafía ósea posterior. Para finalizar, se realizó BAG que dio el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón. Al comprobar radiografías del preoperatorio, ya observamos un aumento de densidad paramediastínica superior derecha con engrosamiento hiliar ipsilateral, múltiples lesiones nodulares en ambos parénquimas pulmonares y opacidad basal del seno costofrénico izquierdo, así como presencia de masa a nivel de L3-L4 en columna vertebral compatible con los hallazgos descritos anteriormente. Enfoque familiar y comunitario: Paciente altamente compleja por insuficiencia de soporte familiar y cuidadores. Situación basal y socio familiar: Divorciada. Tiene dos hijos y dos hermanos. Convive con uno de sus hijos, pero según refiere la paciente éste “vive su vida”. Testigo de Jehová, por lo que rechazó tratamiento con QT o RT. Tras fractura, encamada y precisando ayuda para las ABVD. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Lumbalgia y dolor en cadera izquierda. • Fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo. • Fractura patológica de fémur por metástasis de carcinoma primario. • Adenocarcinoma de pulmón (LSD) estadio IV con metástasis ganglionares (conglomerado adenopático hiliar derecho, paratraqueales bilaterales, ventana aortopulmonar), pulmonares bilaterales, óseas múltiples (cabeza de fémur derecho, fémur izquierdo, 3ª-11ª costillas derechas, articulación esternoclavicular derecha, algunas uniones costovertebrales, vertebrales D10-L2, L3 (con masa de partes blandas que invade canal espinal), L4, sacro, acetábulos, tercio proximal tibia izquierda, tibia derecha) y subcutáneas. Plan de acción y evolución La paciente posee toda la información sobre su enfermedad y nos informa de que desea disponer en el futuro de toda la información sobre su proceso. Ha sido derivada a Cuidados Paliativos, donde se priorizarán las medidas de confort y control sintomático, adecuando el esfuerzo diagnóstico y terapéutico en función de la evolución clínica. Se le dan instrucciones sobre analgesia, así como del uso de analgesia de rescate. Conclusión La importancia de síntomas que, a priori, pueden parecer banales como una lumbalgia, pueden enmascarar una enfermedad de base como, en este caso, un carcinoma metastásico, que pueden pasar desapercibidos, en especial en pacientes con patología psiquiátrica. En nuestra paciente, pese a que habríamos podido llegar al diagnóstico con mayor antelación, éste se vio comprometido por el atraso en la atención clínica que a su vez se vio empeorado por la situación actual de pandemia. No obstante, su pronóstico no habría cambiado al rechazar ésta tratamientos agresivos por sus creencias religiosas. Ante fractura de huesos largos, como en este caso, siempre que no haya un desencadenante claro, como podría ser un accidente de tráfico o un traumatismo grave, hay que descartar la existencia de fractura patológica y realizar las pruebas correspondientes para descartar etiología tumoral o de otra índole como podría ser la osteoporótica. Debemos tener en cuenta que en más del 85% de los casos la evaluación radiográfica junto a la clínica es suficiente para determinar que la fractura se ha producido en un foco tumoral. Los tumores primarios que con mayor frecuencia son responsables de la enfermedad ósea metastásica son los de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides. Sin embargo, el aumento de la supervivencia proporcionado por los nuevos tratamientos se traduce en un incremento de la frecuencia de las metástasis óseas de otros cánceres. Debemos tener en cuenta que la mayoría de carcinomas pulmonares se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad, y la sintomatología puede deberse tanto al propio tumor como a su diseminación metastásica. El 30% de los pacientes presenta síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico debido a la gran vascularización pulmonar, siendo las localizaciones más frecuentes el SNC, huesos, glándulas suprarrenales, hígado, pleura y pulmón. Las metástasis óseas suelen afectar a huesos del esqueleto axial, como columna, costillas, pelvis y fémur, y debemos sospecharlas ante dolor localizado con aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.

¿Qué recomendaciones se le dieron tras la operación por la fractura?

Se le recomendaron ejercicios y que mantuviera sedestación sin carga del MII durante 3 meses.

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Monitorización del dolor en paciente oncológico de larga supervivencia Motivo de consulta Dolor oncológico. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 44 años con carcinoma de células escamosas de lengua ( pT3N2bMx estadio IVa ) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomía derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva metástasis cervical en diciembre 2018. Refiere dolor de características crónicas e irruptivas en la lengua desde la intervención. El paciente comenzó con fentanilo en parches que no toleró por secundarismos, instaurándose tratamiento con oxicodona/naloxona y fentanilo de liberación inmediata, junto con AINES que requirió constantes aumentos posológicos a lo largo del 2019, siendo derivado desde oncología a la unidad del dolor, por fallo terapéutico continuo, desde donde tiene escaso seguimiento. A principios de 2020 el paciente llega a dosis máximas toleradas sin secundarismos de oxicodona/naloxona requiriendo hasta 8 rescates diarios de fentanilo sublingual. A través de nuestras consultas telefónicas, en el contexto de la pandemia por COVID19, propusimos una rotación de opiodes a morfina MST reduciendo al 50% la dosis equivalente de morfina, controlando el dolor de forma exitosa durante 3 días hasta aparición de nuevos secundarismos, teniendo que volver al tratamiento anterior, pero desafortunadamente sin control sintomático total. En los continuos contactos telefónicos, fuimos realizando cambios posológicos y añadimos carbamazepina al tratamiento en dosis crecientes en el momento actual, con la cual como coadyuvante se está consiguiendo cierto control del dolor, pero sin llegar a resolverse. Continua en seguimiento por la unidad del dolor sin terminar de someterse a tratamiento intervencionista, así como por cirugía maxilofacial. Exploración Dolor tipo neuropático en hemilengua derecha, cara lateral derecha en la zona irradiada, cuello y antebrazo izquierdo, con alodinia importante en antebrazo izquierdo. Disfagia junto con dolor que se exacerba con la alimentación o la apertura bucal. Síndrome de Horner derecho. Enfoque familiar y comunitario, Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa II o fin de extensión, de su ciclo vital familiar. Vive con su mujer y sus dos hijos adolescentes que le aportan buen apoyo familiar, aunque con una situación económica delicada. Reconoce cierto aplanamiento afectivo desde que comenzó con altas dosis de opioides, no habiendo requerido tratamiento psiquiátrico especializado desde entonces. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Carcinoma de celulas escamosas de lengua (pT3N2bMx estadio IVa) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomia derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva cervical en diciembre de 2018. • Dolor crónico oncológico. • Dolor oncológico irruptivo. • Dolor neuropático. Plan de acción y evolución Nos encontramos ante un paciente joven, con una patología grave potencialmente deletére a, pero que en el momento actual de la enfermedad su problema clínico más limitante para alcanzar un nivel funcional casi normal es el control dolor, tras su tratamiento quirúrgico y radioterápico. La problemática fundamental ha sido lidiar con la intolerancia del paciente a diversos mórficos, la escasa accesibilidad y seguimiento desde la atención especializada y la dificultad de contacto asistencial debido a la situación de pandemia. Por ello lo más importante ha sido la atención continua y reglada, de forma telefónica, para la modificación, aunque fuese mínima, del tratamiento del paciente, con las herramientas terapéuticas disponibles y la instrucción al mismo sobre su patología y autoevaluación de la misma. Conclusión Los pacientes con dolor oncológico de manejo complejo requieren una monitorización estrecha por parte de los profesionales que los atienden con especial atención en aquellos pacientes que deben convivir un largo periodo de enfermedad junto a ese dolor. Desgraciadamente, en nuestro medio el seguimiento estrecho por parte de las unidades del dolor es muy espaciado en el tiempo debido a la saturación de estos. Por otra parte, la situación actual de pandemia debida al SARS-CoV-2, ha cambiado de forma radical la realidad asistencial que vivimos con nuestros pacientes, tanto en atención primaria como en especializada, trasladando nuestro contacto médico, de lo presencial a lo telemático. En el caso de este paciente ha sido un cambio con un impacto incluso positivo, en beneficio de la seguridad del mismo, con la reducción de exposiciones al virus, y disminución de visitas innecesarias para renovación de opioides o evaluación del control del dolor, permitiendo incluso poder realizar un seguimiento más estrecho de nuestro paciente, evitando o minimizando la sensación de abandono asistencial tanto por nuestra parte como por la del enfermo, acompañándolo en su proceso oncológico.

¿Por qué es importante el estudio de los familiares en el caso del síndrome de Lynch?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Monitorización del dolor en paciente oncológico de larga supervivencia Motivo de consulta Dolor oncológico. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 44 años con carcinoma de células escamosas de lengua ( pT3N2bMx estadio IVa ) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomía derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva metástasis cervical en diciembre 2018. Refiere dolor de características crónicas e irruptivas en la lengua desde la intervención. El paciente comenzó con fentanilo en parches que no toleró por secundarismos, instaurándose tratamiento con oxicodona/naloxona y fentanilo de liberación inmediata, junto con AINES que requirió constantes aumentos posológicos a lo largo del 2019, siendo derivado desde oncología a la unidad del dolor, por fallo terapéutico continuo, desde donde tiene escaso seguimiento. A principios de 2020 el paciente llega a dosis máximas toleradas sin secundarismos de oxicodona/naloxona requiriendo hasta 8 rescates diarios de fentanilo sublingual. A través de nuestras consultas telefónicas, en el contexto de la pandemia por COVID19, propusimos una rotación de opiodes a morfina MST reduciendo al 50% la dosis equivalente de morfina, controlando el dolor de forma exitosa durante 3 días hasta aparición de nuevos secundarismos, teniendo que volver al tratamiento anterior, pero desafortunadamente sin control sintomático total. En los continuos contactos telefónicos, fuimos realizando cambios posológicos y añadimos carbamazepina al tratamiento en dosis crecientes en el momento actual, con la cual como coadyuvante se está consiguiendo cierto control del dolor, pero sin llegar a resolverse. Continua en seguimiento por la unidad del dolor sin terminar de someterse a tratamiento intervencionista, así como por cirugía maxilofacial. Exploración Dolor tipo neuropático en hemilengua derecha, cara lateral derecha en la zona irradiada, cuello y antebrazo izquierdo, con alodinia importante en antebrazo izquierdo. Disfagia junto con dolor que se exacerba con la alimentación o la apertura bucal. Síndrome de Horner derecho. Enfoque familiar y comunitario, Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa II o fin de extensión, de su ciclo vital familiar. Vive con su mujer y sus dos hijos adolescentes que le aportan buen apoyo familiar, aunque con una situación económica delicada. Reconoce cierto aplanamiento afectivo desde que comenzó con altas dosis de opioides, no habiendo requerido tratamiento psiquiátrico especializado desde entonces. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Carcinoma de celulas escamosas de lengua (pT3N2bMx estadio IVa) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomia derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva cervical en diciembre de 2018. • Dolor crónico oncológico. • Dolor oncológico irruptivo. • Dolor neuropático. Plan de acción y evolución Nos encontramos ante un paciente joven, con una patología grave potencialmente deletére a, pero que en el momento actual de la enfermedad su problema clínico más limitante para alcanzar un nivel funcional casi normal es el control dolor, tras su tratamiento quirúrgico y radioterápico. La problemática fundamental ha sido lidiar con la intolerancia del paciente a diversos mórficos, la escasa accesibilidad y seguimiento desde la atención especializada y la dificultad de contacto asistencial debido a la situación de pandemia. Por ello lo más importante ha sido la atención continua y reglada, de forma telefónica, para la modificación, aunque fuese mínima, del tratamiento del paciente, con las herramientas terapéuticas disponibles y la instrucción al mismo sobre su patología y autoevaluación de la misma. Conclusión Los pacientes con dolor oncológico de manejo complejo requieren una monitorización estrecha por parte de los profesionales que los atienden con especial atención en aquellos pacientes que deben convivir un largo periodo de enfermedad junto a ese dolor. Desgraciadamente, en nuestro medio el seguimiento estrecho por parte de las unidades del dolor es muy espaciado en el tiempo debido a la saturación de estos. Por otra parte, la situación actual de pandemia debida al SARS-CoV-2, ha cambiado de forma radical la realidad asistencial que vivimos con nuestros pacientes, tanto en atención primaria como en especializada, trasladando nuestro contacto médico, de lo presencial a lo telemático. En el caso de este paciente ha sido un cambio con un impacto incluso positivo, en beneficio de la seguridad del mismo, con la reducción de exposiciones al virus, y disminución de visitas innecesarias para renovación de opioides o evaluación del control del dolor, permitiendo incluso poder realizar un seguimiento más estrecho de nuestro paciente, evitando o minimizando la sensación de abandono asistencial tanto por nuestra parte como por la del enfermo, acompañándolo en su proceso oncológico.

¿En qué etapa de su ciclo vital se encuentra?

Según el modelo d ela OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa II o fin de extensión de su ciclo vital familiar.

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Monitorización del dolor en paciente oncológico de larga supervivencia Motivo de consulta Dolor oncológico. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de 44 años con carcinoma de células escamosas de lengua ( pT3N2bMx estadio IVa ) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomía derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva metástasis cervical en diciembre 2018. Refiere dolor de características crónicas e irruptivas en la lengua desde la intervención. El paciente comenzó con fentanilo en parches que no toleró por secundarismos, instaurándose tratamiento con oxicodona/naloxona y fentanilo de liberación inmediata, junto con AINES que requirió constantes aumentos posológicos a lo largo del 2019, siendo derivado desde oncología a la unidad del dolor, por fallo terapéutico continuo, desde donde tiene escaso seguimiento. A principios de 2020 el paciente llega a dosis máximas toleradas sin secundarismos de oxicodona/naloxona requiriendo hasta 8 rescates diarios de fentanilo sublingual. A través de nuestras consultas telefónicas, en el contexto de la pandemia por COVID19, propusimos una rotación de opiodes a morfina MST reduciendo al 50% la dosis equivalente de morfina, controlando el dolor de forma exitosa durante 3 días hasta aparición de nuevos secundarismos, teniendo que volver al tratamiento anterior, pero desafortunadamente sin control sintomático total. En los continuos contactos telefónicos, fuimos realizando cambios posológicos y añadimos carbamazepina al tratamiento en dosis crecientes en el momento actual, con la cual como coadyuvante se está consiguiendo cierto control del dolor, pero sin llegar a resolverse. Continua en seguimiento por la unidad del dolor sin terminar de someterse a tratamiento intervencionista, así como por cirugía maxilofacial. Exploración Dolor tipo neuropático en hemilengua derecha, cara lateral derecha en la zona irradiada, cuello y antebrazo izquierdo, con alodinia importante en antebrazo izquierdo. Disfagia junto con dolor que se exacerba con la alimentación o la apertura bucal. Síndrome de Horner derecho. Enfoque familiar y comunitario, Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa II o fin de extensión, de su ciclo vital familiar. Vive con su mujer y sus dos hijos adolescentes que le aportan buen apoyo familiar, aunque con una situación económica delicada. Reconoce cierto aplanamiento afectivo desde que comenzó con altas dosis de opioides, no habiendo requerido tratamiento psiquiátrico especializado desde entonces. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Carcinoma de celulas escamosas de lengua (pT3N2bMx estadio IVa) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomia derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva cervical en diciembre de 2018. • Dolor crónico oncológico. • Dolor oncológico irruptivo. • Dolor neuropático. Plan de acción y evolución Nos encontramos ante un paciente joven, con una patología grave potencialmente deletére a, pero que en el momento actual de la enfermedad su problema clínico más limitante para alcanzar un nivel funcional casi normal es el control dolor, tras su tratamiento quirúrgico y radioterápico. La problemática fundamental ha sido lidiar con la intolerancia del paciente a diversos mórficos, la escasa accesibilidad y seguimiento desde la atención especializada y la dificultad de contacto asistencial debido a la situación de pandemia. Por ello lo más importante ha sido la atención continua y reglada, de forma telefónica, para la modificación, aunque fuese mínima, del tratamiento del paciente, con las herramientas terapéuticas disponibles y la instrucción al mismo sobre su patología y autoevaluación de la misma. Conclusión Los pacientes con dolor oncológico de manejo complejo requieren una monitorización estrecha por parte de los profesionales que los atienden con especial atención en aquellos pacientes que deben convivir un largo periodo de enfermedad junto a ese dolor. Desgraciadamente, en nuestro medio el seguimiento estrecho por parte de las unidades del dolor es muy espaciado en el tiempo debido a la saturación de estos. Por otra parte, la situación actual de pandemia debida al SARS-CoV-2, ha cambiado de forma radical la realidad asistencial que vivimos con nuestros pacientes, tanto en atención primaria como en especializada, trasladando nuestro contacto médico, de lo presencial a lo telemático. En el caso de este paciente ha sido un cambio con un impacto incluso positivo, en beneficio de la seguridad del mismo, con la reducción de exposiciones al virus, y disminución de visitas innecesarias para renovación de opioides o evaluación del control del dolor, permitiendo incluso poder realizar un seguimiento más estrecho de nuestro paciente, evitando o minimizando la sensación de abandono asistencial tanto por nuestra parte como por la del enfermo, acompañándolo en su proceso oncológico.

¿Qué fármacos le han dado efectos secundarios al paciente?

Fentanilo en parches y morfina MST.

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Caja de resonancia Caja de resonancia de un piano de cola. Artículo principal: Caja de resonancia La caja de resonancia, también denominada mueble, es el recinto cerrado del piano que tiene la finalidad de amplificar o modular el sonido. Es una parte primordial del piano, ya que, además de amplificar y modular el sonido, es un factor decisivo en el timbre del instrumento, siendo importante la calidad de la madera con la que está fabricada, el número de piezas con las que esté construida y su estructura. La caja está formada por una tapa superior, una tapa inferior, denominada tabla armónica, y una «faja», que es una sección de madera que une ambas tapas, con formas curvadas mediante un proceso de prensado con calor. En el interior se encuentra el bastidor, que es una estructura de refuerzo de las tapas y sirve para controlar la vibración, y el alma. Tabla armónica Los barrajes de la tabla armónica de un piano de cola. La tabla armónica está compuesta por la tabla propiamente dicha, las barras armónicas, los puentes de sonido y los barrajes. La tabla armónica se sitúa debajo y también detrás de las cuerdas del piano. Es una superficie de madera laminada que varía de espesor, desde el centro a los lados, a lo largo de su superficie. Puede ir de los 12 a los 15 milímetros dependiendo de la medida del instrumento y el criterio del fabricante. La tabla está formada por una serie de listones de entre 10 y 15 centímetros de anchura unidos entre sí mediante cola. Es el auténtico elemento de resonancia del instrumento y su función es amplificar el sonido producido por las cuerdas, que a su vez es transmitido a las mismas a través del puente tonal.

¿Cómo influye la calidad de la madera en la caja del piano en el sonido del instrumento?

La calidad de la madera de la caja del piano es importante, ya que la caja de resonancia es un factor decisivo en el timbre del instrumento, además de amplificar y modular el sonido producido por las cuerdas.

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Caja de resonancia Caja de resonancia de un piano de cola. Artículo principal: Caja de resonancia La caja de resonancia, también denominada mueble, es el recinto cerrado del piano que tiene la finalidad de amplificar o modular el sonido. Es una parte primordial del piano, ya que, además de amplificar y modular el sonido, es un factor decisivo en el timbre del instrumento, siendo importante la calidad de la madera con la que está fabricada, el número de piezas con las que esté construida y su estructura. La caja está formada por una tapa superior, una tapa inferior, denominada tabla armónica, y una «faja», que es una sección de madera que une ambas tapas, con formas curvadas mediante un proceso de prensado con calor. En el interior se encuentra el bastidor, que es una estructura de refuerzo de las tapas y sirve para controlar la vibración, y el alma. Tabla armónica Los barrajes de la tabla armónica de un piano de cola. La tabla armónica está compuesta por la tabla propiamente dicha, las barras armónicas, los puentes de sonido y los barrajes. La tabla armónica se sitúa debajo y también detrás de las cuerdas del piano. Es una superficie de madera laminada que varía de espesor, desde el centro a los lados, a lo largo de su superficie. Puede ir de los 12 a los 15 milímetros dependiendo de la medida del instrumento y el criterio del fabricante. La tabla está formada por una serie de listones de entre 10 y 15 centímetros de anchura unidos entre sí mediante cola. Es el auténtico elemento de resonancia del instrumento y su función es amplificar el sonido producido por las cuerdas, que a su vez es transmitido a las mismas a través del puente tonal.

¿Qué función tiene la caja de resonancia en un piano de cola?

La caja de resonancia en un piano de cola tiene la función de amplificar o modular el sonido.

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Caja de resonancia Caja de resonancia de un piano de cola. Artículo principal: Caja de resonancia La caja de resonancia, también denominada mueble, es el recinto cerrado del piano que tiene la finalidad de amplificar o modular el sonido. Es una parte primordial del piano, ya que, además de amplificar y modular el sonido, es un factor decisivo en el timbre del instrumento, siendo importante la calidad de la madera con la que está fabricada, el número de piezas con las que esté construida y su estructura. La caja está formada por una tapa superior, una tapa inferior, denominada tabla armónica, y una «faja», que es una sección de madera que une ambas tapas, con formas curvadas mediante un proceso de prensado con calor. En el interior se encuentra el bastidor, que es una estructura de refuerzo de las tapas y sirve para controlar la vibración, y el alma. Tabla armónica Los barrajes de la tabla armónica de un piano de cola. La tabla armónica está compuesta por la tabla propiamente dicha, las barras armónicas, los puentes de sonido y los barrajes. La tabla armónica se sitúa debajo y también detrás de las cuerdas del piano. Es una superficie de madera laminada que varía de espesor, desde el centro a los lados, a lo largo de su superficie. Puede ir de los 12 a los 15 milímetros dependiendo de la medida del instrumento y el criterio del fabricante. La tabla está formada por una serie de listones de entre 10 y 15 centímetros de anchura unidos entre sí mediante cola. Es el auténtico elemento de resonancia del instrumento y su función es amplificar el sonido producido por las cuerdas, que a su vez es transmitido a las mismas a través del puente tonal.

¿Qué es el bastidor en un piano de cola y cuál es su función?

El bastidor es una estructura de refuerzo de las tapas de la caja del piano y sirve para controlar la vibración del instrumento.

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Los puentes de sonido van encolados en el centro de la tabla y en la parte superior de la misma. Sirven para transmitir la vibración de las cuerdas a la tabla armónica. Su forma es debida a la disposición de las cuerdas sobre ella y a que es necesario que la longitud de estas se incremente desde las notas más agudas a las más graves. Los barrajes son la estructura básica del piano y su finalidad es la de soportar todos sus elementos. Se sitúan debajo de la tabla armónica, a la que van adheridos mediante cola. De ellos dependen tanto la solidez como la duración en el tiempo del instrumento y aportan estabilidad frente a posibles cambios climáticos, tensiones internas, agresiones externas o cualquier otro tipo de deformación. Tapa superior La tapa superior de la caja tiene una doble función: cerrar el mueble y proyectar el sonido hacia el público. Esta tapa se puede colocar en diversas posiciones según la potencia requerida. En el caso de realizar una actuación como solista, la tapa debe estar ubicada en su posición más alta. En cambio, si se está interpretando una obra acompañando a otros instrumentos, la tapa debe permanecer en su ubicación más baja.4​ Bastidor El bastidor es un armazón de barras delgadas que suelen ser de hierro. En el cordal,situado en su extremo posterior, se ajustan las cuerdas, y en el clavijero, situado en el frontal, están las clavijas de afinación. Alrededor de estas se enrolla el otro extremo de la cuerda. Es necesario afinar correctamente cada cuerda. Esto se consigue enroscando el extremo final de cada una de ellas en un eje insertado en el clavijero, obteniendo un tono más agudo o grave según el sentido de giro.5

¿Los violines tienen barrajes?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Los puentes de sonido van encolados en el centro de la tabla y en la parte superior de la misma. Sirven para transmitir la vibración de las cuerdas a la tabla armónica. Su forma es debida a la disposición de las cuerdas sobre ella y a que es necesario que la longitud de estas se incremente desde las notas más agudas a las más graves. Los barrajes son la estructura básica del piano y su finalidad es la de soportar todos sus elementos. Se sitúan debajo de la tabla armónica, a la que van adheridos mediante cola. De ellos dependen tanto la solidez como la duración en el tiempo del instrumento y aportan estabilidad frente a posibles cambios climáticos, tensiones internas, agresiones externas o cualquier otro tipo de deformación. Tapa superior La tapa superior de la caja tiene una doble función: cerrar el mueble y proyectar el sonido hacia el público. Esta tapa se puede colocar en diversas posiciones según la potencia requerida. En el caso de realizar una actuación como solista, la tapa debe estar ubicada en su posición más alta. En cambio, si se está interpretando una obra acompañando a otros instrumentos, la tapa debe permanecer en su ubicación más baja.4​ Bastidor El bastidor es un armazón de barras delgadas que suelen ser de hierro. En el cordal,situado en su extremo posterior, se ajustan las cuerdas, y en el clavijero, situado en el frontal, están las clavijas de afinación. Alrededor de estas se enrolla el otro extremo de la cuerda. Es necesario afinar correctamente cada cuerda. Esto se consigue enroscando el extremo final de cada una de ellas en un eje insertado en el clavijero, obteniendo un tono más agudo o grave según el sentido de giro.5

¿Por qué la tapa de un pian de cola se muebe?

La tapa superior de un piano de cola se puede scolocar en diversas posiciones segun la potencia deseada. Por ejemplo, si está actuando un solista, la tapa debe estar lo más abierta posible; en cambio, si se está interpretando una obra con otros instrumentos, la tapa debe estar en su posición más baja.

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Los puentes de sonido van encolados en el centro de la tabla y en la parte superior de la misma. Sirven para transmitir la vibración de las cuerdas a la tabla armónica. Su forma es debida a la disposición de las cuerdas sobre ella y a que es necesario que la longitud de estas se incremente desde las notas más agudas a las más graves. Los barrajes son la estructura básica del piano y su finalidad es la de soportar todos sus elementos. Se sitúan debajo de la tabla armónica, a la que van adheridos mediante cola. De ellos dependen tanto la solidez como la duración en el tiempo del instrumento y aportan estabilidad frente a posibles cambios climáticos, tensiones internas, agresiones externas o cualquier otro tipo de deformación. Tapa superior La tapa superior de la caja tiene una doble función: cerrar el mueble y proyectar el sonido hacia el público. Esta tapa se puede colocar en diversas posiciones según la potencia requerida. En el caso de realizar una actuación como solista, la tapa debe estar ubicada en su posición más alta. En cambio, si se está interpretando una obra acompañando a otros instrumentos, la tapa debe permanecer en su ubicación más baja.4​ Bastidor El bastidor es un armazón de barras delgadas que suelen ser de hierro. En el cordal,situado en su extremo posterior, se ajustan las cuerdas, y en el clavijero, situado en el frontal, están las clavijas de afinación. Alrededor de estas se enrolla el otro extremo de la cuerda. Es necesario afinar correctamente cada cuerda. Esto se consigue enroscando el extremo final de cada una de ellas en un eje insertado en el clavijero, obteniendo un tono más agudo o grave según el sentido de giro.5

¿Qué materiales se utilizan para construir el bastidor del piano?

Suele utilizarse el hierro para las barras que conforman el bastidor.

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Condiciones de uso Te damos la bienvenida a Instagram. Estas Condiciones de uso (“Condiciones”) rigen el uso que haces de Instagram, excepto en aquellos casos en los que indiquemos de forma expresa que se aplican otras disposiciones en su lugar, y proporcionan información sobre el Servicio de Instagram (“Servicio”), en los términos descritos a continuación. Cuando creas una cuenta de Instagram o usas Instagram, aceptas estas condiciones. Las Condiciones del servicio de Meta no se aplican a este Servicio. Haz clic aquí para acceder a un Resumen del contrato y aquí para consultar la información adicional que debemos proporcionar en virtud de lo establecido por el Código Europeo de las Comunicaciones Electrónicas. Si eres una empresa con sede en la Unión Europea y utilizas la función Compras en Instagram para vender productos a los consumidores en dicho territorio, encontrarás más información sobre la relación comercial que mantienes con nosotros en el Aviso de la plataforma para las empresas, que complementa nuestras Condiciones de uso. Estas condiciones rigen cómo usa Meta la información para mostrarte anuncios y otro contenido comercial y publicitario que empresas y organizaciones nos pagan por promocionar. El Servicio de Instagram es uno de los Productos de Meta que proporciona Meta Platforms Ireland Limited, por lo tanto, estas Condiciones de uso constituyen un acuerdo entre tú y Meta Platforms Ireland Limited.

¿Cuánto tiempo tarda la cuenta en estar activa cuando me registro?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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¿Qué fármacos se pautaron cuando la paciente ingresó en urgencias hospitalarias?

La respuesta a esta pregunta no está en el contexto.

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Condiciones de uso Te damos la bienvenida a Instagram. Estas Condiciones de uso (“Condiciones”) rigen el uso que haces de Instagram, excepto en aquellos casos en los que indiquemos de forma expresa que se aplican otras disposiciones en su lugar, y proporcionan información sobre el Servicio de Instagram (“Servicio”), en los términos descritos a continuación. Cuando creas una cuenta de Instagram o usas Instagram, aceptas estas condiciones. Las Condiciones del servicio de Meta no se aplican a este Servicio. Haz clic aquí para acceder a un Resumen del contrato y aquí para consultar la información adicional que debemos proporcionar en virtud de lo establecido por el Código Europeo de las Comunicaciones Electrónicas. Si eres una empresa con sede en la Unión Europea y utilizas la función Compras en Instagram para vender productos a los consumidores en dicho territorio, encontrarás más información sobre la relación comercial que mantienes con nosotros en el Aviso de la plataforma para las empresas, que complementa nuestras Condiciones de uso. Estas condiciones rigen cómo usa Meta la información para mostrarte anuncios y otro contenido comercial y publicitario que empresas y organizaciones nos pagan por promocionar. El Servicio de Instagram es uno de los Productos de Meta que proporciona Meta Platforms Ireland Limited, por lo tanto, estas Condiciones de uso constituyen un acuerdo entre tú y Meta Platforms Ireland Limited.

¿Puedo vender productos a través de instagram?

Sí, si eres una empresa de la Unión Europea y utilizas la función Compras de Instagram, podrás vender productos a los ciudadanos de la Unión Europea.

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Derechos adicionales que nos reservamos Si seleccionas un nombre de usuario o identificador similar para tu cuenta, nos reservamos el derecho a cambiarlo si lo consideramos necesario o conveniente (por ejemplo, si infringe los derechos de propiedad intelectual o industrial de otra persona o sirve para hacerte pasar por otro usuario). Nos reservamos todos los derechos respecto del contenido protegido por derechos de propiedad intelectual o industrial (de nuestra pertenencia) que ponemos a disposición en nuestro Servicio (como imágenes, diseños, vídeos o sonido que ofrecemos) y que tú añades al contenido que creas o compartes. Tú conservarás los derechos de propiedad intelectual o industrial relativos a tu contenido. Solo puedes usar nuestro contenido sujeto a propiedad intelectual o industrial y nuestras marcas comerciales o similares según lo establecido en nuestras Normas de marca, o bien con nuestro consentimiento por escrito. Debes obtener nuestro permiso por escrito o contar con permiso en virtud de una licencia de código abierto para modificar, descompilar o intentar extraer de algún otro modo nuestro código fuente, así como para crear obras derivadas a partir de él.

Creo que Instagram quiere cambiarme el nombre de usuario que siempre he tenido, ¿esto es posible y legal? ¿Por qué motivo lo hacen?

Sí, es posible y legal. Ellos se reservan el derecho a cambiar tu nombre de usuario si lo consideran necesario o inconveniente. Los motivos pueden ser diversos, por ejemplo, si el nombre infringe los derechos de propiedad intelectual o industria de otra persona, o si sirve para hacerte pasar por otro usuario.

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